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Plan Macron 2022


Plan santé 2022 : présenté par le président Emmanuel Macron, il se veut ambitieux, comme tous les plans politiques. Il a l’avantage de vouloir reconsidérer l’ensemble de la filière et d’être prometteur, mais il y a loin, de la promesse à l’efficacité, car même le meilleur plan possible, passerait par les différentes chambres de l’assemblée où il sera partiellement voire totalement éviscéré ; car les différents lobbies qui ont intérêt à ce que rien ne change, agiront et videront le plan de son sens.
Pour commencer si l’on veut établir un plan de sauvegarde de la santé, il faut déjà déterminer ce que l’on veut dépenser, or quand on demande aux citoyens, ils ne veulent pas imposer de limites (la santé n’a pas de prix), mais par ailleurs ils ne sont aucunement prêts à accepter d’autres amputations de leur pouvoir d’achat, car in fine ce cela sera toujours le citoyen qui finance soit par des prélèvements automatiques sur sa paie soit par l’impôt, soit par le déficit et donc un impôt futur.
Or personne n’a jamais proposé de limiter les soins ou au moins de les régimenter, on ne fait pas de différence significative entre les soins indispensables et ceux qui ne le sont pas, la prévention n’est pas assez développée et est mal organisée.
Moins il y aura de reste à charge pour le patient, moins il y aura de patients qui se négligeront et qui viendront se faire soigner trop tard avec des soins onéreux. Il est évident qu’un cas guéri car traité précocément coûte bien moins cher qu’un stade tardif et donc incurable. C’est ce qui se passe aux Etats-Unis, où seules les pathologies évoluées sont prises en charge, par l’état. Mais à ma connaissance il n’a jamais été possible de réaliser d’études et comment le ferait-on, pour comparer le prix élevé de tous les examens de prévention ou effectués de façon systématique, pour des raisons obscures, dont le sacrosaint principe de précaution, qui n’aboutissent à aucun diagnostic nouveau ou modification de la prise en charge comparé aux bénéfices des prises en charge précoces et des vies sauvées.
De même, il n’existe pas d’outils qui permette de définir le bon équilibre entre responsabilisation du citoyen, qui souvent abuse du système, patients hospitalisés car la famille refuse de les assumer (on ne parle pas de ceux qui ne peuvent pas ou plus les soigner ou s’en occuper), arrêts de travail ou maladies bidon, car le médecin consulté ne peut pas savoir si les plaintes évoquées sont légitimes ou non, d’une part et bonne prévention ou soins précoces d’autre part. Le discours reste ainsi politique avec des arguments qui ne reposent pas sur des chiffres dûment constatés.
Le système de santé est inflationniste par nature, car il n’existe aucun système qui valorise les soins économiques ou intelligents, par rapport à l’obéissance stupide à des référentiels qui eux –mêmes sont basés parfois sur des principes et non sur la réalité. S’y ajoute la judiciarisation de la médecine, moteur très puissant de la sur-prescription, car cela est effectué sur la peur diffuse, pour se protéger d’une éventuelle poursuite, car on n’aurait pas fait le maximum, or comment définit-on un maximum raisonnable, la définition juridique n’est certainement pas la bonne, car elle s’affranchit totalement des conditions économiques et techniques. Donc de nombreuses pratiques sont basées sur la nécessité de se protéger, car le juge ne tiendra jamais compte du contexte, de la surcharge de travail, et condamne souvent par principe alors que les conséquences de la condamnation peuvent être dévastatrices, exemples multiples de condamnations financières lourdes d’hôpitaux, sans faute, tout cela génère du déficit, du stress et des soins inutiles.
L’hôpital est en grande partie malade des soins inutiles, pendant qu’on réalise un acte inutile on ne peut pas faire celui qui est utile, on est donc contreproductif. L’exemple flagrant est le cas des services d’urgence à qui l’on demande de traiter toute la misère, y compris sociale, sans aucun tri d’amont, près de 60% des patients qui y vont, le font car ils ne savent pas à qui s’adresser, le tout en faisant planer la menace juridique (affaire Naomi Musenga), cela représente un condensé de ce qui ne va pas dans notre système de soins. Mais croire que résoudre ce problème résoudra tous les problèmes de l’hôpital est illusoire.
La surprescription génère un grand nombre d’actes systématiques, qui figurent ensuite comme activité, on valorise donc le mauvais élève avec la tarification à l’acte, d’où une dérive. La population vieillit avec donc de plus en plus de pathologies lourdes dont les pathologies cancéreuses et la maladie d’Alzheimer, ce qui en soi est déjà un puissant moteur inflationniste d’actes médicaux. Les politiques ne pouvant laisser filer les déficits publics recourent à l’ONDAM qui a plus de 20 ans (plan Juppé de 1996), si l’augmentation des actes est supérieur à celle de l’ONDAM, la tarification des actes baisse, comme les hôpitaux sont en concurrence, elles ne peuvent accepter une diminution de l’activité car cela accroît encore leur déficit, le calcul est pourtant biaisé, car leur activité a un coût interne.

Les exemples de services où les actes inutiles ou redondants sont importants sont la biologie, l’imagerie et la pathologie du moins en ce qui concerne mon expérience. Il y a des actes inutiles en chirurgie, les très nombreuses exérèses de lésions bénignes ou cancéreuses sans risque chez des personnes très âgées, pour lesquelles ces gestes n’apportent aucun gain ni en qualité ni en espérance de vie, et qui de plus sont souvent effectués en extemporanée, donc de façon plus contraignante et onéreuse. Ils ont également nombreux dans les différentes activité médicales.
Surdiagnostic et surtraitement
Il en est de même du dépistage, louable dans le principe, sauf qu’en pratique le principe même en est dévoyé. Exemple du dépistage du cancer du col, celui-ci génère une activité très significative en pathologie, cela est guidé par des principes à nouveau louables, on voudrait arriver au risque zéro. En pratique cependant, ce sont plus les femmes non à risque qui se font dépister et non le contraire, on rate donc une partie significative des cas, le dépistage est intéressant car depuis qu’il existe l’incidence du cancer du col a considérablement diminué, sauf qu’il n’y a jamais eu d’étude, elle serait d’ailleurs difficile à réaliser pour des raisons éthiques sur l’efficacité économique, car on part du principe qu’on ne peut accorder de valeur marchande à une vie sauvée. De plus comme tout acte médical, il génère des effets secondaires, pour de multiples raisons, dont la peur de sanction judiciaire ou de la part des collègues, on ne veut pas rater un diagnostic de lésion, la pression est donc très forte pour porter des diagnostics excessifs, que l’on ait recours ou non à des examens immunohistochimiques complémentaires ou non, d’où des trop nombreuses conisations sans lésion significative qui ont potentiellement un effet néfaste avec des accouchements avant terme. Je ne parle pas des dommages psychologiques de patientes qui craignent le cancer, cette peur pourrait être salvatrice, si elle aboutissait à réduire les conduites à risque, mais cela n’est pas le cas, on voit bien le succès des sites de rencontre. Il est évident que les pathologistes n’accepteront pas que l’on réduise ce dépistage, vu qu’il les fait vivre, la diminution d’incidence justifie leur position. In fine, la décision est politique, mais comme la majorité des personnes politiques ne s’occupent plus que de prendre des mesures dont l’effet doit être le plus immédiat possible, plus personne ne veut risquer sa position politique en prenant de décisions à long terme, dont le coût est immédiat mais les retombées positives beaucoup plus tardives.

En conclusion, faire un plan de santé est une tâche impossible, car les différents intérêts en jeu sont trop contradictoires, tant qu’il y aura une tarification à l’acte on demande aux gens raisonnables de scier la branche sur laquelle ils sont assis, car ceux qui sont pragmatiques ne verront jamais l’intérêt général, uniquement le leur et ils le défendront chèrement et trouveront toujours des arguments scientifiques ou épidémiologiques pour défendre leur pré carré, qui d’ailleurs pourrait le leur reprocher ? Tant que le système favorise, ceux qui font n’importe quoi, car tout acte prescrit est remboursé, par rapport à ceux qui voient plus loin que le bout de leur nez, le système ne pourra pas marcher, car plus on y engloutira d’argent plus il en consommera.

A une époque où la médecine n’était pas toute puissante, on acceptait le caractère inéluctable de la mort et de la maladie et celle-ci coûtait beaucoup moins cher à la société
Il faut avoir le courage politique de dire la vérité, la santé a un coût et il faut l’assumer, il n’existe pas de réponse universelle à ce problème, le fait d’avoir créé en France une très bonne couverture de santé génère nécessairement des coûts importants. Or tout le monde n’a pas la même position par rapport à la mort ou la maladie et ne veut donc pas les mêmes sacrifices financiers pour se couvrir. On ne peut donc avoir de réponse unique concernant l’assurance santé, de plus une trop bonne couverture est un incitatif puissant au surtraitement, pourquoi se priver d’un éventuel avantage de santé quand ce sont les autres (la société) qui paient ?
La sécurité sociale qui est nécessaire, est onéreuse car elle est abusée à la fois par les patients et les professionnels. Les patients qui ne cherchent souvent que leur intérêt égoïste et pas seulement à être bien traités, quitte à poursuivre en justice pour un oui ou un non, sachant qu’ils ne seront jamais sanctionnés ou si peu quand ils auront abusé du système ou carrément triché, (faux arrêts de travail, fausses maladies professionnelles, se faire prescrire des médicaments dont ils savent qu’ils ne les prendront pas). Les professionnels qui n’hésitent pas à prescrire des actes non justifiés, pour diverses raisons, le plus souvent légitimes, procédures tatillonnes, référentiels, principe de précaution (dont les effets nocifs pour la société en général et la survie de l’assurance maladie en particulier sont évidents), peur de la Justice et une petite minorité qui abuse sciemment du système de protection sociale pour satisfaire leur intérêt privé, bien sûr masqué par des arguments généreux mais mensongers.
Les administratifs de la santé, parfois fort éloignés des réalités de terrain, qui décident sans avoir à en assumer les conséquences (restriction de personnel avec le même travail à réaliser) et qui préfèrent se soumettre à des règlements dont certains sont abusifs, là aussi par peur de représailles, soit de leur échelon administratif supérieur, encore plus éloigné de la réalité avec des apparatchiks formatés dans leurs écoles supérieures de formation, et surtout des punitions parfois insensées du pouvoir judiciaire sciemment aveugle des conséquences, se retranchant derrière le caractère souverain de leurs décisions.
Il n’est plus possible d’assurer financièrement le prix devenu excessif des thérapies ciblées, sauf que l’on ne veut pas assumer la décision difficile de ne pas accorder des soins car trop onéreux vu leur résultat, là aussi peur d’une décision de justice, qui a toutes les chances de ne vouloir considérer que l’intérêt du plaignant et non l’intérêt général.
Nous vivons dans une société qui ne veut pas assumer le prix du système de santé, qui assure tout et n’importe quoi, sans aucune évaluation sérieuse des résultats, ce qui aboutit au fait que les professionnels doivent sans cesse assumer plus avec moins de moyens et toujours plus de contraintes réglementaires et en permanence l’épée de Damoclès de la Justice, qui ne considère quasiment jamais l’intérêt général, partant du principe qu’on doit suivre aveuglément les références sans s’occuper jamais de leur applicabilité, appliquant de façon aveugle des points de droit sans tenir compte des réalités.
Le plan de Macron a des mérites, il n’en est qu’à ses balbutiements et n’a quasiment aucune chance de devenir efficace, car la démocratie permettra à tous les corps constitués et autres groupes de pression d’influer lourdement. Resteront quelques modifications administratives, qui peuvent apporter une amélioration, avec la volonté de décharger les services d’urgence et une éventuelle modification des modes de tarification. Mais tant que l’on ne repensera pas les système dans sa globalité en se reposant sur des analyses objectives débarassées de questions de principe.



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