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Transplantation hépatique.


Transplantation hépatique (1). Indications de transplantation hépatique HAS : Indications de la transplantation hépatique : celles classiques sont : Cirrhose Biliaire Primitive, Cholangite Sclérosante Primitive, Atrésie des voies biliaires chez l’enfant et les hépatites fulminantes et subfulminantes), également les cirrhoses virales (C, B, B + Delta, le principal problème est le risque de réapparition de la maladie virale après la greffe). Dans tous les cas antiviraux avant la greffe. On réduit la virémie B à moins de 105 copies/ml avant greffe avec la lamivudine ou l’adéfovir (l’interféron contre-indiqué si cirrhose décompensée), après greffe fortes doses d’Ig anti-HBs.
La thérapeutique par Ig anti-HBs et antiviraux est continue tout e la vie, sauf si séroconversion spontanée anti-HBs (absence de baisse des Ac anti-HBs entre 2 injections d’Ig anti-HBs.
Les résultats de greffe sont moins bons si VHC, association interféron pégylée (IFNp) et ribavirine avec réponse virologique durable dans 1/3 des cas, poursuivi au moins 6 mois après la négativation de VHC par PCR. Sans négativation, le traitement est arrêté. +/- amantadine après greffe ?.
La cirrhose alcoolique (mais abstinence complète > 6 mois) avec maladie hépatique qui s’aggrave ou épisodes d’encéphalopathie hépatique.
Tumeurs (carcinome hépatocellulaire (T unique < 5 cm, 2 à 3 nodules < 3 cm), carcinome fibrolamellaire (bonne indication), Hémangioendothéliome épithélioïde du foie, hépatoblastome, Carcinome cholangiocellulaire au stade débutant, N0, 50% de récidives, n’est plus une indication de greffe.
Sinon Cirrhose biliaire secondaire, Hépatite chronique active auto-immune, Syndrome de Budd Chiari, Echinococcose Alvéolaire. Les maladies métaboliques (maladie de Wilson, Hémochromatose primitive, Déficit en alpha 1-antitrypsine, Porphyrie Erythropoïétique, Maladie de Gaucher (#1 ; #2 ; PAS ; fer), Hyperoxalurie primitive, Hypercholesterolémie essentielle, Polyneuropathie amyloïde avec transthyrétine anormale
Il faut au moins 6 mois entre la 1ère consultation pré-transplantation et la transplantation elle-même, entre 6 et 24 mois si patient du groupe sanguin O.
Dans les hépatopathies chroniques si : ascite récidivante / réfractaire, épisode de péritonite bactérienne spontanée,hémorragie digestive par rupture de varices non contrôlée médicalement, ictère, baisse des facteurs de coagulation en dessous de 50 %.
Dans les maladies cholestatiques si ictère et insuffisance hépatique qui n’apparaît qu’au stade terminal.
Dans les maladies aiguës du foie. L’hépatite fulminante (HF, mortalité de 80%) est la survenue au cours d’une hépatite aiguë, sans maladie chronique du foie d’une encéphalopathie moins de 15 jours après le début de l’ictère. Elle est subfulminante (HSF) lorsque l’encéphalopathie survient 15 jours à 3 mois après le début de l’ictère.
Les critères de greffe : confusion / coma et diminution du facteur V < 30 % chez un patient > 30 ans et < 20 % avant 30 ans.
Macroscopie : Histologie : #0, post transplant -
Imagerie de la transplantation hépatique  :
Bilan prétransplantation  :
L’étude des vaisseaux du receveur est essentielle : perméabilité et anatomie du tronc cœliaque / artère hépatique / veine porte / VCI, ligament arqué sur l’origine du tronc cœliaque, voies de dérivations portosystémiques, veine coronaire stomachique, anastomose mésentéricocave transpéritonéale, splénorénale sont indispensables au chirurgien.
L’échographie-doppler confirme la perméabilité des vaisseaux, peut dépister certaines variantes anatomiques ou d’éventuels shunts portosystémiques spontanés si HTP.
Une thrombose portale nécessite une confirmation angiographique car modifie le geste chirurgical : désobstruction, anastomose atypique, avec risque de récidive de thrombose portale sur l’anastomose portoporte, avec risque vital au greffon.
Le tronc porte du receveur doit être > 5 mm pour une anastomose portoporte satisfaisante.
Le scanner précise, chez le receveur, l’imagerie vasculaire : la perméabilité, l’anatomie des vaisseaux, et la parenchymographie hépatique : volumétrie, étude des lésions, dépistage d’éventuelles lésions focales.
L’étude des voies biliaires du receveur n’a d’intérêt que si variantes anatomiques du cholédoque / cholangite sclérosante / dilatation du cholédoque avec parfois modification du geste chirurgical : anastomose hépaticojéjunale plutôt que cholédococholédocienne.
Evaluation de la qualité du greffon  : recherche en extemporanée d’une stéatose qu’on évalue (légère si < 30% ; modérée entre 30 et 60 %, sévère sinon) et d’éventuelles conséquences hémodynamiques d’une istabilité hémodynamique ayant nécessité beaucoup d’amines vasopressives, chez le donneur, les lésions sont peu visibles en congélation, elles sont systématisées centrobulaires, avec densification nucléaire jusqu’à la pycnose, hyperéosinophilie, dissociation des hépatocytes, si lésions étendues refuser le greffon.
Arguments pour réfuter un greffon  : si donneur HIV +, tumeur du SNC soumis à biopsie ou autre manipulation, autre tumeu non SNC dans les 5ans, sepsis, nécrose diffuse > 10%, stéatose macrovacuolaire > 50% des hépatocytes, athérosclérose modérée à sévère des artères intrahépatiques, cirrhose débutante.
La biopsie de reperfusion ou biopsie J0 est faite après revascularisation et réchauffement du foie, peu vant la fermeture abdominale. Elle permet d’évaluer l’ensemble des lésions préclampage et d’ischémie froide (avant revascularisation), qui se traduit par : de petits foyers de nécrose hépatocytaire avec des PNN.
Surveillance postopératoire  : écho-doppler pulsé et couleur quotidien la 1ère semaine, et un scanner à J7.
L’échostructure du greffon est homogène, possibilité de zones d’hypoéchogénicité sous-capsulaires périphériques les premiers jours (phénomènes d’ischémie, suite à la conservation et de la manipulation du greffon), parfois, zones plus échogènes, périphériques = petits hématomes, liés à la mise en place du greffon et à de fréquents problèmes hémostatiques.
La tranche de section hépatique est parfois le siège d’un hématome, si volumineux : risque de déglobulisation, surinfection.
Les espaces portes sont plus échogènes, entourés de zones hyperéchogènes, par phénomènes de stase lymphatique, également sur le pourtour de la VCI dans son trajet rétrohépatique.
À l’état normal, les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas dilatées, mais peuvent être visibles et atteindre un calibre jusqu’à 3 mm.
La voie biliaire principale en cas d’anastomoses cholédococholédocienne ou hépaticojéjunale a un calibre de 8 ± 2 mm.
Toute dilatation intra- ou extrahépatique, même localisée à distance de l’anastomose, doit être considérée comme pathologique.
L’étude des vaisseaux hépatiques est l’essentiel de la surveillance du greffon par doppler pulsé / couleur. L’anastomose artérielle et la pathologie péri-anastomotique (pseudo-anévrisme) sont mal vues à l’échographie-doppler pulsé. Un pseudo-anévrisme / sténose anastomotique, ne peuvent être affirmées par le seul examen doppler, sur la présence de zones de turbulences. Une confirmation angiographique, surtout en cas de pathologie annexe intéressant les voies biliaires, est indispensable.
La surveillance du spectre doppler comporte l’étude des vitesses et la mesure de l’index de résistance (IR). Si IR > 0,75, avec systole conservée, en phase précoce post-transplantation, = physiologique ; au-delà de J30 = pathologie du parenchyme hépatique (PBH). Si systole diminuée, suspecter une thrombose artérielle à la phase précoce, ou une pathologie du parenchyme.
Si IR < 0,5, et systole diminuée, évoquer une sténose proximale de l’artère (artériographie hépatique) ; si diastole augmentée = soit 1 shunt, avec anomalie de la perfusion hépatique, soit 1 altération du parenchyme hépatique (PBH).
La veine porte a un flux continu avec de faibles variations liées au cycle respiratoire. L’anastomose portoporte est bien visible. Présence quasi-constante d’une réduction de calibre de l’anastomose, avec turbulences, mais flux d’aval satisfaisant. Seul un retentissement hémodynamique, avec varices oesophagiennes permet d’évoquer une sténose anastomotique pathologique.
Veines sus-hépatiques et VCI  : en échographie-doppler pulsé et en doppler couleur. Flux caractéristique triphasique superposable à celui de l’oreillette droite. Les modifications éventuelles de ce flux veineux sus-hépatique, peuvent témoigner d’une pathologie parenchymateuse du greffon. La présence éventuelle de thromboses, de zones de turbulences ou de sténoses est pathologique.
L’échographie permet de trouver à l’état normal des collections périhépatiques ou péripédiculaires, le long des fascias d’accolement, en regard du ligament rond et du moignon cystique, a priori non pathologiques +/- épanchement péritonéal libre collections séreuses ou sérohématiques postchirurgicales).
Seule l’évolution clinique, 1 fièvre, 1 hyperleucocytose, des éléments échogènes ou de nature gazeuse dans ces collections évoquent leur surinfection.
En cas d’anastomose hépaticojéjunale, l’anse montée peut former 1 pseudocollection liquide, à ne pas confondre avec 1 abcès.
Une éventuelle splénomégalie, des dérivations portocaves vont persister longtemps, sans qu’il s’agisse de récidive prouvée, de signes d’HTP.
Seuls des signes cliniques objectifs (hémorragie de varices oesophagiennes, ascite récidivante), peuvent indiquer de nouvelles explorations pour confirmer le diagnostic de récidive d’hypertension portale.

Rejet  : diagnostic d’exclusion ; une élévation de la bilirubine peut être liée à divers facteurs : ischémie du foie, obstruction biliaire (cholangiographie avec aspect irrégulier des voies biliaires intrahépatiques par infiltration lymphocytaire des espaces portes), thrombose vasculaire (angiographie / échodoppler avec sténoses multiples sur les branches artérielles intrahépatiques avec un aspect en « arbre mort »), infection virale. Ces images sont susceptibles de disparaître après un traitement médical du rejet, et en cas d’évolution favorable. Le rejet aigu n’est responsable de la défaillance du greffon et du décès que dans 2 à 6 % des cas. Il peut être corticorésistant avec risque d’évolution vers le rejet chronique.
Rejet hyperaigu si donneur non compatible ABO, ou dysfonction majeure du greffon avec nécrose hémorragique, de topographie non vasculaire et ne s’imprégnant pas de contraste après injection, dans un contexte d’insuffisance hépatique majeure. Le scanner montre des zones d’hypodensités diffuses et étendues au parenchyme hépatique, sans pathologie vasculaire artérielle, veineuse, sus-hépatique ou portale. Ce rejet aigu précoce est rare et le risque de nécrose hépatique de la 1ère semaine est lié à une occlusion / sténose serrée du montage artériel / ischémie hépatique trop prolongée ou hypoperfusion, par mauvaise hémodynamique.
L’état des voies biliaires est surveillé de façon régulière soit par opacification du drain de Kehr si anastomose cholédococholédocienne, soit par cholangiographie percutanée transhépatique en cas d’anastomose biliodigestive.
Ischémie/reperfusion  : lié à la phase agonique ou dans le milieu de préservation, la dysfonction est rapide, il faut exclure un problème technique ou vasculaire, des réaction allo-immunologiques ou toxiques et infections. Cela est lié à une hypotension, ischémie chaude, anomalies métaboliques, ischémie froide durant la préservation, reperfusion.
Dans les formes sévères, nécrose de coagulation confluente ou zonale, surtout périportale ou en ponts avec inflammation neutrophile marquée. L’atteinte peut être hétérogène et prédomine en sous capsulaire (attention aux lésions liées aux manipulations). La disparition d’hépatocytes avec persistance du réseau de réticuline est liée à des dommages antérieurs chez le donneur.
Lésions minimes : fréquent : stéatose microvacuolaire, gonflement hépatocellulaire, cyto-aggrégation (hépatocytes arrondis qui se dissocient).
La présence d’hépatocytes apoptotiques et de nécrose de coagulation plusieurs jours après greffe doit faire évoquer une autre lésion ischémique non de reperfusion.
La réponse hépatocytaire se fait par régénération sous forme de : mitoses, épaississement des travées hépatiques, discrète augmentation des noyaux, gonflement hépatocellulaire centrolobulaire et cholestase hépatocanaliculaire. Après nécrose sévère on observe une prolifération cholangiolaire et fibrose cicatricielle qui déforme l’architecture hépatique.
Si greffon avec stéatose macrovacuolaire préexistante, la reperfusion aboutit à la libération de lipides dans les sinusoïdes formant des globules adipeux s’accompagnant de dépôts de fibrine, neutrophilie, congestion érythrocytaire puis obstruction des sinusoïdes, si guérison alors résorption macrophagique.
Diagnostic différentiel  : obstruction biliaire / pancréatite avec oedème lamellaire péricanalaire + PNN dans les lumières biliaires et en diapédèse, si reperfusion les PNN entourent les cholangioles d’interface, dans les 2 cas on peut voir : des modifications centrolobulaires, prolifération cholangiolaire avec cholestaseet des amas de PNN intralobulaires.
Le rejet peut se surajouter à une reperfusion, dans le rejet l’infiltrat portal et périveinulaire avec des lymphocytes blastiques et des PNE (PNE = bon marqueur de rejet) + lésions ductulaires et des cholangioles.
Hépatite cholestatique : se voit sur HBV et HCV, plus de 1 mois post greffe, elle s’aggrave sauf si on diminue l’immunosuppression ou traite par antiviraux.
Hyperperfusion portale si petit greffon sur circulation portale hypertensive, au pire HTP, ascite, coagulopathie et hyperbilirubinémie, peut imiter une thrombose portale.
Au début : dénudation de la veine porte et de l’endothélium sinusoïdal périportal,, parfois hémorragie dans les espaces porte et périportaux. Lors de la régénération : hypertrophie endothéliale, œdème sous-endothélial, avec prolifération de myofibroblates et de cellules endothéliales aboutissant à un épaississement fibro-intimal avec oblitération luminale et recanalisation des thrombi. Au stade tardif : veinopathie oblitérative puis hyperplasie régénérative. Cela se voit peu ou pas sur biopsie on note des signes non spécifiques : cholestase et stéatose centrolobulaire et/ou atrophie ou nécrose + prolifération cholangiolaire d’interface.
Complications infectieuses  : fréquentes (> 50 % des cas), favorisées par le mauvais état préopératoire et peuvent survenir à tout moment. Leur pronostic est grave. Ces complications sont responsables de 60 % des décès précoces. L’imagerie cérébrale, pulmonaire, abdominale intervient à tous les stades de la prise en charge du diagnostic positif par prélèvement, au bilan d’extension, à la surveillance thérapeutique.
Complications chirurgicales  :
Complications biliaires  : chez 13 % des patients opérés avec :
– sténose, surtout si anastomose cholédococholédocienne. Les sténoses sus-anastomotiques précoces sont liées à une ischémie du cholédoque du donneur lors du prélèvement. Les sténoses biliaires anastomotiques surviennent plus tardivement en cours de cicatrisation fibreuse postopératoire. La présence de concrétions et/ou de boue dans la voie biliaire principale distale est un facteur favorisant une dilatation des voies biliaires. Un défaut technique de l’anse montée (anse trop courte), peut favoriser un reflux alimentaire dans le cholédoque avec obstacle sur la voie biliaire principale. La survenue d’un rejet, d’anomalies vasculaires favorisent l’ischémie de la voie biliaire principale.
Une cholestase persistante avec images de dilatation des voies biliaires est confirmée par opacification des voies biliaires : soit par le drain de Kehr soit par voie percutanée en cas de montage hépaticojéjunal, ou d’absence de drain de Kehr, sous couverture antibiotique, en cas de dilatation des voies biliaires à l’échographie, en cas d’anomalies biologiques enzymatiques telles qu’une cholestase prolongée spontanée ou survenant après clampage du drain de Kehr, en cas de fuite sur le pourtour du drain, de cholangite, ou en cas de suspicion de fistule biliaire (taux de ciclosporine sérique effondré, collection soushépatique, drainage ramenant un liquide bilieux, état septique).
La cholangiographie montre le siège et cause de l’obstacle, l’éventuelle fuite biliaire, ou la présence de corps étrangers (aliments, concrétions) dans la voie biliaire principale et l’état de la voie biliaire en amont de l’anastomose : rétrécissement ischémique, nécrose avec fistule.
En cas de survenue plus tardive de l’obstacle sur les voies biliaires, il faut alors évoquer une pathologie cicatricielle telle qu’une fibrose sténosante, ou une récidive du processus pathologique initial : cholangiocarcinome, cholangite sclérosante.
– fuite biliaire, surtout si montage hépaticojéjunal (+ grave car abcès et péritonite biliaire), sur l’anastomose, voire les derniers cm du cholédoque du donneur si nécrose ischémique avec fistule biliaire, dont la plupart se résorbent rapidement. Si abcès nécessité de traitement rapide. Si persistance de fuite biliaire abondante = nécrose du cholédoque terminal du donneur (vérification chirurgicale).
Parmi les autres causes : cholangite, abcès, bouchons biliaires :
Les complications biliaires précoces (sténoses, dilatations, fistules) posent le problème essentiel de la recherche d’une étiologie artérielle, après avoir évoqué un éventuel rejet.
Histologie   : les anomalies de draînage biliaire se traduisent par : cholangite à PNN et prolifération cholangiolaires avec cholangite fréquente au contact de la lame bordante (absence de prolifération cholangiolaire dans le rejet aigu), cholestase hépatocanaliculaire centrolobulaire et petits amas de PNN dans les lobules. Plus tard, l’infiltrat devient mixte ou chonique et discrète ductopénie des petits canaux biliaires. Les fistules vasculo-biliaires se caractérisent par des GR dans les lumières biliaires et des concrétions biliaires dans les vaisseaux. NB : une hémorragie péricanalaire autour de petits canaux biliaires interlobulaires se voit dans le jour qui suit une cholangiographie transhépatique.
Diagnostic différentiel : si reperfusion les PNN entourent les cholangioles d’interface, le rejet se caractérise par un infiltrat mixte portal de lymphocytes dont certains sont blastiques, avec des plamocytes et PNE, une cholangite lymphocytaire, un N/C accru dans les cellules biliaires et une inflammation périveinulaire, l’éosinophilie portale peut être marquée dans le rejet aigu, mais cela peut se voir tardivement après greffe sur sténose biliaire.
Rejet chronique / aigu / hépatite virale / pathologie auto-immune : si ductopénie de bas grade et infiltrat portal mononucléé. Une fibrose portale stellaire, avec réaction canalaire d’interface, un infiltrat porte neutrophile ou éosinophile, une cholestase centrolobulaire sont en faveur d’une cholangiopathie obstructive.
Une cholangiopathie obstructive chronique est difficile à distinguer d’une hépatite virale chronique, la cholangite favorise une complication biliaire, la cholangiolite et désorganisation lobulaire une hépoatite chronique
Complications vasculaires =cause majeure de morbidité et de mortalité après transplantation hépatique ; leur fréquence est estimée à 9 %. Elles surviennent dans les premiers mois, suites à des imperfections anastomotiques (coudes, déchirures etc…) (y compris athérosclérose préexistante), manipulation de l’arbre vasculaire, pathologies qui prédisposent à la thrombose.
La thrombose de l’artère hépatique est la plus fréquente, son incidence est plus élevée chez l’enfant (14 à 25 %) que chez l’adulte (4 à 8 %). L’artère hépatique irrigue les voies biliaires extra et intrahépatiques le tissu conjonctif portal, si ischémie alors mauvaise cicatrisation et fuites / ulcères biliaires, abcès cholangitiques, strictures biliaires.
Elle survient souvent les 2 premières semaines postopératoires. Y penser si : fièvre / hémoculture positive à bacille à Gram -, parfois insuffisance hépatique aiguë ou complication biliaire (sténose, fistule).
Diagnostic précoce par échodoppler, si doute angiographie en urgence.
Facteurs de risque : rejet précoce, déficit en protéine C, ischémie froide prolongée, artère de calibre < 3 mm, petit poids du receveur < 10 kg, ou du donneur, utilisation d’un greffon pour l’anastomose, retransplantation, éventuel shunt portocave, larges voies de dérivations collatérales en préopératoire.
Clinique variable : insuffisance hépatique sévère, fistule biliaire, abcès, infarctus hépatique, péritonite biliaire et/ou dysfonctionnement du greffon, voire asymptomatique dans 1/3 des cas. Si thrombose précoce, l’absence de circulation collatérale expose le greffon à une nécrose massive. La retransplantation est la solution radicale au prix d’une forte mortalité. La PBH ne permet pas le diagnostic car porte en sous capsulaire or les lésions touchent le tissu périhilaire et gros canaux biliaires. Aspects non spécifiques : avec nécrose de coagulation, gonflement centrolobulaire, prolifération cholangiolaire +/- bouchons biliaires, cholangiolite aiguë.
La désobstruction chirurgicale, +/- thrombolytique, peut éviter la retransplantation, mais surveillance prolongée des voies biliaires à la recherche d’une ischémie biliaire séquellaire.
Seul le doppler pulsé, montrant l’absence de signal artériel au hile hépatique mais également sur les branches de division intrahépatiques, peut faire évoquer le diagnostic.
L’examen attentif par échographie peut également retrouver l’existence de zones d’échostructure hétérogène sur le parenchyme hépatique, témoignant de la présence de plages d’ischémie, parfois associées à une dilatation des voies biliaires.
Un faux diagnostic de thrombose est possible, si doppler mal réglé (fenêtre trop large, ou lorsque la vitesse de circulation de l’artère hépatique est ralentie, en particulier en cas de rejet). Faux négatif si collatéralité, surtout aux dépens des artères diaphragmatiques et capsulaires hépatiques, avec signal artériel perceptible au doppler alors que le tronc de l’artère hépatique est thrombosé.
Donc au moindre doute ou si échec, dans un contexte clinique évocateur, angiographie hépatique.
Le scanner permet de démontrer la perméabilité ou de dépister une thrombose de l’artère hépatique chez le transplanté, et d’évaluer le parenchyme hépatique pour apprécier l’extension de la nécrose hépatique afin de décider entre hépatectomie partielle et retransplantation.
Les thromboses après le 1er mois, sans signe clinique et biologique, ni dysfonction hépatique, justifient l’abstention chirurgicale dans l’attente du développement d’un réseau collatéral suffisant. La surveillance échographique et biologique recherchera l’apparition de complications biliaires secondaires.
Le traitement des complications biliaires associe drainage percutané ou hépaticojéjunostomique, voire résection hépatique partielle, pour éviter une retransplantation.
Sténoses de l’artère hépatique  : rarement responsables de la perte du greffon, parfois dépistées au doppler par une accélération poststénotique du flux et une diminution de la diastole en aval. Seules les formes symptomatiques imposent une résection-anastomose.
Lorsqu’elles sont révélées par des complications biliaires, le traitement est alors celui des lésions biliaires. Leur diagnostic repose sur l’angiographie, elles peuvent bénéficier de geste d’angioplastie endovasculaire.
Pseudo-anévrismes de l’artère hépatique : dans 1 % des cas, après transplantation, parfois découverts fortuitement lors d’un bilan radiologique. Y penser si : hémorragie digestive ou intrapéritonéale qui traduit leur rupture. En l’absence d’infection intra-abdominale, les lésions de découverte fortuite doivent être traitées par résection et reconstruction.
C’est un diagnostic difficile car souvent, anévrisme sur le site anastomotique non vu en doppler ni en scanner. La rupture de cet anévrisme peut être révélatrice, donner un tableau de choc gravissime, de sombre pronostic.
Cette pathologie est favorisée par la survenue de complications septiques sur le pédicule hépatique : abcès, fistules biliaires, incitant à faire pratiquer une angiographie de contrôle dans les suites d’un problème septique.
Complications parenchymateuses  : la présence de zones hypodenses ou hypoéchogènes focales localisées est fréquente et témoigne d’ischémie et de nécrose. La nécrose sous-capsulaire due à des troubles de perfusion hépatiques périphériques est bien vue en scanner (collection +/- oblongue, hypodense, périphérique sous-capsulaire +/- étendue). Il existe parfois des nécroses plus étendues englobant tout un lobe ou un segment, et dues en fait à une occlusion artérielle. Si le doppler n’est pas concluant ou douteux, et si la clinique et la biologie restent anormales, il importe de contrôler systématiquement l’artère hépatique par une angiographie.
Complications veineuses  :
Thromboses portales = 1 % des complications postopératoires du transplanté hépatique.
Clinique  : dysfonctionnement du greffon ; plus rarement, insuffisance hépatique sévère, favorisée par une hypoplasie de la veine porte, une dérivation portosystémique ou une splénectomie antérieure. Y penser si hémorragie digestive / ascite abondante. Le traitement dépend de la date de survenue des symptômes associés.
Histologie  : si obstruction complète alors : nécrose de coagulation massive, si obstruction incomplète alors : nécrose périportale, stéatose panlobulaire ou zonale, voire hyperplasie régénérative.
Diagnostic différentiel  : drainage insuffisant (pseudo budd chiari), congestion des veines centrales et sinusoïdes centrolobulaires + veinopathie oblitérative centrale., des zones inexpliquées de nécrose ischémique et/ou atrophie hépatocellulaire doivent faire évoquer une thrombose portale.
Echographie : thrombus intraluminal +/- étendu avec circulation collatérale avec cavernome.
Le scanner montre le thrombus intraluminal après injection. Le doppler et l’angiographie confirment ce diagnostic en montrant l’absence de flux portal intrahépatique et en objectivant la circulation collatérale, le cavernome, les signes d’hypertension portale.
Dans certains cas, il s’agit d’une thrombose portale survenant plus tardivement, se révélant par un tableau d’hypertension portale.
Thromboses artérielles hépatiques et thromboses veineuses portales peuvent être associées et seraient favorisées par le rejet aigu ou chronique ; ce tableau est celui d’une insuffisance hépatique majeure amenant un tableau de défaillance viscérale rapide et nécessitant une retransplantation en urgence.
Lorsque l’échodoppler permet un diagnostic précoce, la thrombectomie avec reconstruction portale peut être efficace ; pour les formes révélées par une insuffisance hépatique aiguë, la retransplantation est seule possible.
L’abstention peut être proposée dans les formes asymptomatiques de découverte tardive.
Dans les formes tardives, une dérivation portosystémique peut être pratiquée.
Complications de la veine hépatique et veine cave inférieure  : rares, surtout si petit greffon ou si difficultés d’anastomose. Imite un Budd-Chiari avec gros foie sensible, ascite + œdème.
Histologie  : congestion / hémorragie centrolobulaires, avec parfois nécrose hépatocellulaire, si chronique : hyperplasie régénérative, fibrose périveinulaire et occlusion de la veine centrale.
Diagnostic différentiel  : si inflammation associée, lymphocytaire, histiocytaire et/ou lymphoplasmocytaire, évoquer un rejet, hépatite virale / auto-immune
Sténoses portales  : complications vasculaires les moins graves après transplantation.
Elles sont rares, < 1 % par fibrose cicatricielle anastomotique postchirurgicale. Elles se révèlent par des signes d’HTP dont la rupture de varices oesophagiennes avec hémorragie digestive.
Echographie : sténose serrée de la veine porte sur le site anastomotique + turbulences et accélération du flux portal au doppler en aval du montage. L’angiographie apprécie l’importance de la sténose et le développement de la circulation collatérale.
Le cathétérisme transhépatique de la veine porte peut mettre en évidence un gradient de pression trans-sténotique significatif lorsqu’il est > 5 mmHg.
Complications de la VCI : rare sténose postopératoire surtout si incongruence, entre la VCI du receveur et du donneur, ou si greffon trop volumineux qui comprime la VCI rétrohépatique ; parfois il s’agit d’un montage cavocave particulier.
Clinique  : signes d’HTP, d’insuffisance hépatocellulaire, d’entéropathie exsudative avec OMI. Le diagnostic est fait par échodoppler et cavographie dans les cas douteux. Un traitement chirurgical est indiqué si la complication est détectée précocement : thrombectomie et/ou cavoplastie.
Si les veines sus-hépatiques sont intéressées par la thrombose et/ou la sténose, une décision urgente doit être prise devant l’aggravation des fonctions hépatiques, en raison du risque de rejet par le greffon.
D’autres traitements percutanés sont possibles tels que l’angioplastie transluminale.

Traitement avant greffe : l’ascite est traitée par ponctions itératives, restriction en sel, diurétiques (spironolactone, furosémide, and hydrochlorothiazide) qu’on réduit ou arrête si hyponatrémie (<120 mEq/L) ou créatininémie > 2mg/dL. L’ascite surinfectée se traduit par une altération de l’état général +/- signes de péritonite et mortalité importante, elle nécessite un Traitement centré sur les gram-negative entériques. Syndrome hépatorénal (altération de fonction rénale sur cirrhose avancée) présent dans 10% des cirrhoses hospitalisées. Lutter contre l’encéphalopthie hépatique (lactulose), traiter les varices oesophagiennes dont l’hémorragie est de mauvais pronostic.

La biopsie permet de rechercher un rejet de greffe, des complications techniques d’anastomose de l’arbre biliaire et des vaisseaux, une infection opportuniste, la récidive de la maladie antérieure de l’hôte, une réaction aux médicaments. La sensibilité de la biopsie est très nettement supérieure aux examens de biologie qui présentent un taux important de faux positifs et de faux négatifs. Le rôle le plus important de la biopsie lors de la transplantation est de rechercher un rejet de greffe.

Le rejet suraigu ou humoral est rare, processus médié par des Ac avec artérite nécrosante, PNN et ischémie, lié à des Ac préformés et à une atteinte immunologique de l’endothélium. Il se manifeste dans les premières heures par des thrombi plaquettaires et fibrinoïdes suivi 6 à 24 h plus tard par un exsudat à neutrophiles, congestion veineuse et sinusoïdale nette, hémorragie des espaces porte, dépôts fibrinoïdes des veines, une nécrose de coagulation qui quand elle est sévère peut aboutir à un infarctus hémorragique. Contrairement au cœur et rein, le C4d est peu utile dans le foie, car se voit aussi dans rejet aigu cellulaire. Durant l’intervention, après revascularisation, aspect motté, gonflé, cessation du flux biliaire, coagulopathie avec difficultés d’hémostase., on note dans les hours qui suivent : thrombopénie réfractaire, complément bas, hyperbilirubinémie.
Diagnostic différentiel : reperfusion, dans le rejet humorale on a un infiltrat mixte à PNN, macropahges, lymphocu=ytes arginant le long des veines porte et centrales avec réaction endothéliale et si signes de rejet cellulaire aigu avec lymphocytes blastiques et PNE.

Le rejet aigu (le + fréquent, incidence moyenne de 50%) survient entre 5 à 30 jours après la transplantation.
Clinique  : malaise, fièvre, augmentation du greffon, diminution de fonction du greffon, ictère, urines sombres, selles décolorées.
Biologie : hyperbilirubinémie et augmentation des enzymes hépatiques, leucocytoise et éosinophilie.
Histologie  : Il se caractérise par un infiltrat inflammatoire portal mixte contenant des lymphocytes activés, macrophages, plasmocytes, des neutrophiles et des éosinophiles, une lésion avec inflammation des canaux biliaires de petit calibre et apoptose des cellules épithéliales biliaires (anisonucléose, vacuolisation cytoplasmique, stratification cellulaire, voire desquamation de cellules) et une inflammation sous endothéliale (décollement de l’endothélium + infiltrat lymphocytaire pariétal de cellules +/- activées, qui adhèrent à la surface endothéliale, sans thrombose) des veines hépatiques terminales et portales (rejet sévère si nécrose des veines/hépatocytes centrolobulaires). L’infiltrat peut être abondant et déformer l’espace porte, de répartition irrégulière, possibilité de peace-meal necrosis, parfois nécrose en ponts. L’infiltrat est à prédominance T, avec cellules CD8+ autour des canaux biliaires, si présence de granulomes exclure une autre cause telle une CBP, sarcoïdose, infection mycobactérienne ou mycose.
Rarement on retrouve une artèrite nécrosante (car dans les vaiseaux du hile non vus dans les PBH). Pas d’atteinte d’interface dans les formes mineures à modérées, sauf si forme sévère ou rejet aigu tardif (> 100 J)..
Le rejet aigu peut se voir dans le conjonctif des sinusoïdes périveinulaires, dans 30% des cas, et se voit dans les formes tardives > 100 J.
La forme sévère présente si inflammation portale classique + inflammation périveinulaire, congestion centrolobulaire, hémorragie, nécrose hépatocytaire
Recommandations de Banff , score de 0 à 9, de 0 à 2 : pas de rejet, 3 = rejet indéterminé, 4- 5 = rejet léger, 6-7 = rejet modéré, 8 -9 = rejet sévère.
Inflammation portale : infiltrat lymphocytaire de quelques EP = 1 ; si lymphos dont des activés, PNN et PNE dans plupart des EP = 2, nombreux lymphocytes activés, infiltrat dense de plupart des EP, inflammation périportale = 3 avec ou sans nécrose centro-lobulaire. Images,
Lésions biliaires : discrètes altérations canalaires et inflammation minime = 1 ; inflammation de la plupart des canaux + lésions épithéliales = 2, atteinte de tous les canaux, + ruptures focales = 3.
Endothélite : infiltrat sous endothélial de qq veines portes et ou VCL = 1, infiltrat de plupart des veines portes et ou VCL = 2, iedm + inflammation et nécrose centrobulaire = 3
Rejet aigu corticorésistant  : peu d’inflammation en particulier de lymphocytes activés, régression nette des lésions endothéliales, persistance des lésions biliaires
 Peu ou pas de lésion hépatocytaire ; ductopénie, artérite, ischémie centrale avec dégénérescence ballonnisante et nécrose hépatocytaire.
Dans la forme tardive : on a moins de lymphocytes activés + d’activité nécro-inflammatoire d’interface, mois d’inflammation sous endothéliale, + d’inflammation périveinulaire (qui peut prédominer sans att et fibrose périveinulaireeinte portale = périveinulite centrale), avec évolution possible vers un rejet chronique avec ductopénie
Images  : rejet modéré, rejet sévère, ductopénie

Diagnostic différentiel  : hépatite virale B ou C ou à EBV ou hépatite auto-immune (AIH), là aussi infiltrat à prédominance mononucléée, atteinte biliaire et nécrose hépatocytaire, dans le rejet l’atteinte biliaire et veinulaire inflammatoire touche une majorité des canaux et veines avec peu ou pas d’activité lobulaire ou d’interface, dans l’hépatite surtout activité lobulaire ou d’interface, dans l’AIH plasmocytes évidents et nette activité d’interface.
Une cholangiopathie chronique imite un rejet aigu cellulaire mais celui-ci est rare après 6 mois, si obstruction : réaction ductulaire de bas grade, amas de PNN dans les sinusoïdes, dépôts de cuivre dans les hépatocytes périportaux, cholestase centrolobulaire et œdème lamellaire péricanalaire
Réaction à la terbinafine, cirrhose biliaire primitive.
Traitement  : corticoïdes, OKT3, et/ou mycophénolate ou tacrolimus si patient sous cyclosporine.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/liveracutegraftrejection.html

Le rejet chronique Archives 2004 ;128:64, AJSP 1999 ;23:1328 survient soit après : un rejet aigu persistant, des épisodes répétés de rejet aigu, ou de façon spontanée. En biologie : augmentation des gamma GT et alcaline phosphatase, la clinique est celle du rejet aigu jusqu’à l’ictère Ce rejet est ductopénique = <80% d’espaces porte avec canaux biliaires avec perte des canaux biliaires septaux et intralobulaires (débute par noyaux irrégulièrement répartis, agrandis, hyperchromatiques, épithélium canalaire interrompu). Association fréquente avec une endartérite oblitérative hépatique avec fibrose sous-intimale et cellules spumeuses, dans des artères de calibre moyen à grand et de la veine porte (perte de petites brnches de l’artère hépatique = <77% d’espaces porte avec artères) ; ne se voit pas sur biopsie où l’on note une ischémie centrolobulaire (dégénérescence ballonisante, fibrose péricellulaire voire cirrhose), débute par infiltrat mononucléé sous endothélial et périveinulaire mononucléé de la veine centrolobulaire, perte d’hépatocytes centrolobulaires, macrophages pigmentés, discrète fibrose périveinulaire.
Rejet chronique précoce  :cholangite lymphocytaire minime (moins marqué que dans le rejet aigu avec lymphos plasmos, mastocytes), perte de moins de 50% des petits canaux biliaires avec une évaluation portant sur au moins 20 espaces portes (ductopénie si moins de 80% d’épithélioïde avec canaux biliaires, et perte artrielle si < 77%), lésions dystrophiques de l’épithélium biliaire dans > 50 % des EP (cytoplasme hyperéosinophile, lumière irrégulière, noyaux pycnotiques ou gros et irréguliers, desquamation partielle de l’épithélium, positivité de p21,. Dans les veinules terminales et parenchyme adjacent on a une inflammation mononucléée sous endothéliale et périveinulaire de lymphocytes, mplasmocytes et macrophages avec possibilité de perte hépatocytaire centrolobulaire avec discrète fibrose périveinulaire et macrophages pigmentés)
Rejet chronique tardif  :raréfaction canalaire > 50 % des EP + lésions canalaires dystrophiques, fibrose périveinulaire, perte hépatocytaire centrobulaire nette avec ponts fibreux centrocentraux, pouvant aboutir au maximum à une cirrhose, rares nodules de régénération.
Sur PBH les critères minima sont : 1)sénescence canaliculaire +/- ductopénie, 2) artériopathie oblitérante à cellules spumeuses, 3) ductopénie > 50%. Sur explant artériopathie oblitérante des premières branches de l’artère hépatique dans le hile, commençant par une accumulation de macrophages spumeux dans l’intima puis fibrose intimale, ces macrophages peuvent s’accumuler autour des canaux et veines, desquamation focale des grands canaux biliaires hilaires +/- inflammation, fibrose murale et hyperplasie épithéliale
Dans le rejet chronique : pas de réaction ductulaire d’interface
Clinique  : ictère progressif, dysfonction du greffon. Au stade tardif fibrose hépatique diffuse.
Traitement  : Immunosuppression avec tacrolimus, mycophénolate, et/ou sirolimus. Le rejet chronique est une indication de retransplantation.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverchronicgraftrejection.html

Une des plus grandes difficultés de la biopsie post-transplantation est de reconnaître un rejet d’une infection chez un sujet immunodéprimé, l’agent pathogène le plus fréquemment rencontré étant le CMV. Dans les formes précoces d’hépatite à CMV les signes histologiques d’infection peuvent être focaux et difficiles à reconnaître. Il faut rechercher de petits micro-abcès éparpillés dans les lobules et rechercher les inclusions de CMV dans les hépatocytes des cellules endothéliales ou cellules biliaires. L’infection à Epstein Barr virus est commune et peut être associée au développement d’une pathologie lymphoproliférative, surtout dans le cadre d’utilisation de la cyclosporine.

Autres états sepiques  : responsable de lésions cholangiolaires nettes avec cholestase histologique et biologique, EP étoilés, modérément inflammatoires, oedémateux avec prolifération cholangiolaire avec lumières +/- dilatées et +/- bouchons biliaires, et cholangite à PNN, pas de cholangite des canaux biliaires inetrlobulaires

Une des complications de plus en plus fréquente après transplantation sont les proliférations lymphoprolifératives post-transplantation Archives 2001 ;125:337 qui correspondent à toute une gamme de prolifération lymphoïde souvent associée à une infection à EBV allant des proliférations B polyclonales au lymphome malin conventionnel essentiellement de typer B (voir estomac et lymphomes).

Associé au EBV et au rejet aigu AJSP 2001 ;25:324

Images histologiques : #0

http://www.pathologyoutlines.com/topic/liverPTLPD.html

 

La récidive de la maladie originelle du foie peut être recherchée en particulier s’il s’agit d’une hépatite virale. La réinfection de la greffe se voit essentiellement avec des hépatites B actives mais le problème se pose aussi pour les hépatites C et D. Le diagnostic différentiel avec le rejet se fait sur l’absence de nécrose hépatocytaire dans le rejet, si rejet aigu + corps apoptotiques = hépatite associée à un rejet. Les lymphocytes sont activés dans le rejet, pas dans l’hépatite virale où l’inflammation est surtout périportale vs difus si rejet où l’on note une endothélite. Possibilité de développement d’une lipopéliose en cas de stéatose du transplant, après greffe si nécrose secondaire à l’ischémie ou à la conservation du greffon, libération de globules graisseux qui sont séquestrés dans les sinusoïdes (2).

 

Depuis la mise au point, dans les années soixante, de la première greffe de foie, des milliers de transplantations hépatiques ont été effectuées, en Europe et outre-Atlantique. Il s’en pratique aujourd’hui près de sept cents par an en France, et les problèmes techniques sont maîtrisés.

Au cours de la conférence dite de Consensus qui a réuni en 1993 les équipes chirurgicales compétentes, certaines indications majeures ont été reconnues :

- hépatites fulminantes (L’indication de transplantation est basée sur la chute du taux de prothrombine et surtout de l’accélérine (facteur V inférieur à 20 %) associée à une encéphalopathie hépatique.) ;

- Maladies cholestatiques chroniques du foie, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante chez l’adulte et, chez l’enfant, l’atrésie des voies biliaires. Les critères de transplantation sont une bilirubinémie croissante > 100 mmol/l ou des complications.

 D’autres auteurs ont des indications plus larges :

- Maladies parenchymateuses chroniques du foie : cirrhose, quelle qu’en soit la cause (infection virale B ou C, hépatite chronique auto-immune, alcoolisme). La transplantation est indiquée en cas d’aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire et/ou de complications récidivantes. Dans le cas d’une cirrhose à virus B répliquant, il existe un risque élevé de réinfection du greffon par le virus B. Une bithérapie interféron-lamivudine et l’administration prolongée de très hautes doses d’immunoglobulines anti-HBs après la greffe permettent de diminuer de façon significative le taux de réinfection du greffon. Dans le cas d’une cirrhose virale C, la persistance du virus C après la greffe est constante mais n’altère pas la survie. Le pronostic à plus long terme est mal connu. Dans le cas d’une cirrhose alcoolique, la transplantation hépatique ne doit être envisagée qu’après une période d’abstinence minimale de 6 mois

- Les cancers primitifs du foie sont une indication de transplantation hépatique dans des cas très sélectionnés.

- Certaines maladies métaboliques et génétiques avec atteinte hépatique comme la maladie de Wilson, le déficit en alpha-1-antitrypsine, l’hémochromatose génétique décompensée au stade de cirrhose, peuvent être des indications de transplantation hépatique.

Les contre-indications absolues à une transplantation hépatique sont : une défaillance viscérale extra-hépatique, notamment cardiaque ou respiratoire, un déficit immunitaire congénital ou acquis (VIH), une infection extra-hépatique non contrôlée, hépatite virale en réplication active, péritonite spontanée bactérienne, des antécédents de néoplasme ou une atrophie cérébrale, alcoolisme ou usage de stupéfiants.

L’une des solutions au déséquilibre entre la demande de transplantation hépatique et l’offre, par suite du nombre insuffisant des donneurs, réside dans la technique consistant à partager le foie destiné à la transplantation. Elle permet en outre une meilleure utilisation de l’organe greffé, car il servira ainsi à deux receveurs, à condition que leurs besoins en tissu hépatique n’excèdent pas ce que la partition du foie aura permis de leur greffer.

La transplantation hépatique est effectuée en groupe sanguin identique ou compatible. Après transplantation, le traitement immunosuppresseur indiqué pour prévenir la survenue d’un rejet de greffe associe en règle 2 ou 3 immunosuppresseurs. Les corticoïdes sont utilisés pour la prévention du rejet à doses dégressives et à forte dose pour le traitement du rejet aigu. L’azathioprine est utilisée uniquement pour la prévention du rejet précoce. La ciclosporine ou le tacrolimus sont les principaux immunosuppresseurs utilisés pour la prévention du rejet aigu et à long terme.

Les principales complications après transplantation hépatique sont :

- le non-fonctionnement primaire du greffon (qui survient dans les suites immédiates de la transplantation, se traduit par une cytolyse aiguë avec insuffisance hépatique grave et nécessite le plus souvent une re-transplantation en urgence) ;

- les complications vasculaires et surtout la thrombose de l’artère hépatique +/- thrombose portale (responsable parfois d’une ischémie hépatique aiguë avec insuffisance hépatique sévère pouvant nécessiter une re-transplantation en urgence. Elle peut également se manifester par des sténoses des voies biliaires) ;

- les complications biliaires : ces complications biliaires sont : la fistule biliaire, la sténose de l’anastomose bilio-biliaire et les cholangites sclérosantes d’origine ischémique (thrombose de l’artère hépatique), infectieuses ou immunitaires. Les fuites biliaires après transplantation surviennent sur l’anastomose biliaire (retrait prématuré du drain, ischémie de la paroi de la voie biliaire principale dont la perfusion artérielle peut être insuffisante), avec collection au contact de l’anastomose en échographie. L’opacification est indispensable pour affirmer la fuite, préciser son siège, détecter des concrétions et des sténoses biliaires associées. Cette opacification est faite par le drain de Kehr si présent, sinon par voie rétrograde, la voie percutanée étant difficile car les voies biliaires intrahépatiques sont fines.

Le déclampage du drain de Kehr, +/- drainage percutané du bilome suivant son volume, peut suffire à tarir la fistule.

Dans les autres cas, le traitement est endoscopique (sphinctérotomie +/- drain ou intubation prothétique), percutané et/ou chirurgical, consistant en une réparation ou une conversion chirurgicale de l’anastomose cholédocienne terminoterminale en une anastomose cholédochojéjunale.

Les fuites non anastomotiques sont souvent d’origine ischémique (thrombose artérielle ou ischémie prolongée du greffon). La fuite peut se trouver au niveau intrahépatique, hilaire, ou les deux.

Habituellement, c’est la nécrose des canaux biliaires qui est responsable de la fuite, celle-ci étant aggravée par des sténoses associées.

Les fuites secondaires à une thrombose se traduisent par une collection irrégulière souvent située dans le hile, issue de canaux dilatés, nécrotiques, remplis de débris.

Une présentation plus inhabituelle est la diffusion progressive du produit de contraste à partir de voies biliaires nécrosées.

Une infection survient fréquemment dans ce contexte d’ischémie et de nécrose.

Le drainage percutané et la décompression sont rarement curatifs, sauf chez l’enfant chez qui peut se développer une circulation collatérale.

Un drainage percutané se justifie cependant, même si l’artère est thrombosée et les voies biliaires intrahépatiques nécrosées, pour temporiser dans l’attente d’une retransplantation.

Occasionnellement, les fuites non anastomotiques au niveau des voies biliaires intrahépatiques périphériques résultent de la mise à la taille du greffon au receveur.

Elles sont d’évolution favorable après drainage percutané des collections.

Les sténoses sur foie greffé siègent souvent sur l’anastomose biliaire (4 à 25% des cas dans un délai jusqu’à 2 ans). La dilatation des voies biliaires au-dessus de la sténose est inconstante. L’opacification biliaire par voie endoscopique ou percutanée est indispensable et peut constituer le 1er temps thérapeutique.

Les lésions non anastomotiques intrahépatiques (15 % des cas) sont souvent d’origine ischémique, parfois sur rejet chronique, voire une récidive de la maladie initiale (cholangite sclérosante). Ces lésions parfois asymptomatiques, sont souvent cholestasiques avec poussées d’angiocholite, abcès.

L’échographie peut montrer des dilatations localisées des voies biliaires intrahépatiques.

L’opacification rétrograde présente des risques infectieux importants dans ce contexte.

La cholangiographie, au mieux transhépatique, montre des irrégularités canalaires conduisant en quelques semaines à une obstruction, voire des fuites, sludge, débris nécrotiques moulant les voies biliaires, des calculs.

Toujours rechercher une sténose ou une thrombose artérielle pouvant nécessiter un traitement spécifique.

Le traitement en période postopératoire immédiate d’une sténose anastomotique est la conversion d’une anastomose biliobiliaire en anastomose biliodigestive ou en la réfection d’une anastomose biliodigestive.

Pour les sténoses non anastomotiques et toutes les sténoses survenant après les 2 premiers mois, la dilatation de la sténose, suivie du calibrage prolongé, est le traitement recommandé.

Zajko obtient 66 % de bons résultats à 6 ans, identiques à ceux de la chirurgie, en associant la dilatation à un calibrage pendant 4 à 6 semaines.

- les complications infectieuses représentent la complication principale après transplantation ; ces infections peuvent être bactériennes (40 %), fungiques (10 %) ou virales essentiellement à CMV ;

- les complications liées à l’immunosuppression. Il s’agit de l’hypertension artérielle (ciclosporine, corticoïdes), du diabète (corticoïdes, tacrolimus), de l’insuffisance rénale (ciclosporine, tacrolimus). L’immunosuppression prolongée favorise le développement des cancers (syndromes lymphoprolifératifs en particulier).

Echec de greffon dans 7% des cas avec décompensation rapide et mort rapide avec coagulopathie, oligurie, encéphalopathie hépatique.

Complications biliaires  : par problèmes techniques de reconstruction ou d’origine ischémique. Un ictère persistent +/- drainage de bile par les drains exige une imagerie (échographie ou scanner qui recherche une dilatation canalaire ou collection biliaire). L’obstruction peut nécessiter une chirurgie ou une radiologie percutanée interventionnelle.

Thrombose artérielle hépatique  : si fièvre élevée subite et augmentation des enzymes. Diagnostic par échographie ou artériographie, 3 présentations :

- gangrène hépatique aiguë avec sepsis et insuffisance fulminante avec retransplantation urgente.

- fuite biliaire ou abcès biliaire par nécrose ischémique biliaire, nécessité de retransplantation, contrôle possible par drainage percutané et antibiothérapie.

- bactériémie récidivante.

 

Evaluation de tous les épisodes fébriles : clichés de thorax, ASP si nécessaire, multiples cultures, recherche de CMV, HSV, EBV, hépatite, candida, aspergillus et autres mycoses et germes opportunistes

Complications à long terme  : HTA, diabète, seconds cancers : en particulier lymphome (PTLD) (voir lymphomes) ; cancer cutané (malpighien, basocellulaire, mélanome) ; Kaposi, carcinome du col.

Récidive de la maladie hépatique possible en cas d’hépatite B, C ou auto-immune, hépatocarcinome, B, HCC, cirrhose éthylique, Budd-Chiari, Stéatohépatitenon alcoolique, pathologie hépatique métabolique. (déficit en alpha-1 antitrypsine, antithrombine-III, protéine C ou S, maladie de Wilson, tyrosinose, galactosémie, hémophilie A et B, syndrome de Crigler-Najjar). Les maladies auto-immunes récidivent mais assez tard, ainsi 20% à 5 ans si cirrhose biliaire primitive

Pronostic  : OS à 1 et 3 ans de : 85.6% et 75.9% avec survie de greffon de 79.8% et 68.8%, avec meilleure qualité de vie.

http://emedicine.medscape.com/article/431783-overview

http://emedicine.medscape.com/article/776313-overview

 

 (1) Rosai J. Liver. In : Rosai J, editor. Ackerman’s surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 857-942.

 (2) Cha I, Bass N, Ferrell LD. Lipopeliosis. An immunohistochemical and clinicopathologic study of five cases. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(8):789-795.

 

 



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