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prévention et traitement des carcinomes cutanés SOR


Photoprotection : Le "capital soleil " acceptable avant la survenue d’un carcinome cutané est variable pour chaque individu ; il dépend de l’intensité et de la durée cumulées d’exposition solaire ainsi que de la capacité à bronzer. La mode actuelle mettant en valeur le bronzage et l’exposition solaire estivale dès le plus jeune âge, voire l’utilisation des solariums, augmente le risque d’apparition de ces lésions. La prévention contre les UV est alors une priorité et doit faire l’objet de recommandations simples : Exposition progressive en évitant les heures "chaudes"(12-16h l’été), protection vestimentaire, port de lunettes de soleil, utilisation de topiques protecteurs, utilisation prudente des solarium (surtout pour les sujets au teint clair), éviter les agents photosensibilisants (cosmétiques, médicaments), tout ceci dès le plus jeune âge.
Les topiques photoprotecteurs proposés dans le commerce sous forme de gels, crèmes et sticks sont très nombreux et offrent une protection variable en fonction de leur composition. L’efficacité s’exprime par le calcul du coefficient ou indice de protection effectué pour chaque préparation. Le choix du produit est guidé par ce coefficient et adapté à l’individu en fonction de son phototype et de l’intensité d’ensoleillement à laquelle il est soumis.

Traitement des états pré-cancéreux.
Toutes les kératoses actiniques et les maladies de Bowen doivent être traitées avec soin : L’exérèse chirurgicale est un traitement idéal, mais sont possibles le curetage-coagulation, la cryo-application.. L’utilisation des rétinoïdes est en cours d’évaluation et donne des résultats inconstants. Ils sont parfois utilisés préventivement chez les sujets à haut risque : kératoses actiniques multiples, arsenicisme, génodermatoses.

Protection contre les facteurs toxiques et iatrogènes.
Les agents toxiques (hydrocarbures aromatiques, arsenic) en milieu professionnel doivent faire l’objet d’une prévention individuelle et collective.
La prescription de produits pouvant générer des carcinomes cutanés doit respecter des règles strictes de prescription.

Traitement des carcinomes cutanés SOR
Bilan diagnostique
Examen clinique qui décrit la lésion avec photo ou schéma, siège, taille, relief, importance de l’infiltration en profondeur, fixité ou mobilité par rapport aux structures sous-jacentes, palpation des aires ganglionnaires correspondant au siège anatomique des lésions. Etat de la peau avoisinante
Bilan : Echographie des aires ganglionnaires (sauf basocellulaire) si clinique insuffisante, bilan d’imagerie si fixité par rapport aux structures osseuses (TDM) pour les tumeurs invasives
La prise en charge thérapeutique est différente selon : les lésions précancéreuses, les tumeurs in situ (TIS) et les carcinomes intra-épidermiques, les carcinomes infiltrants parmi lesquels on distingue les carcinomes annexiels et neuroendocrines d’une part et les carcinomes épidermoïdes et basocellulaires d’autre part.
Cette prise en charge est également adaptée à l’éventuelle atteinte ganglionnaire.

bilan schématique .
TNM
TX : Primitif non évaluable, T0 pas de primitif, Tis : Carcinome in situ,T1 : Tumeur < 2 cm, moins de 2 facteurs de risque, T2>2 cm ou de toute taille avec 2 ou plus de facteurs de risque, T3 invasion du maxillaire, orbite ou os temporal, T4 atteinte des structures adjacentes (cartilage, os non crâne, muscle)
N0, N1 = 1 N+ < 3 cm, N2a : 1 N+ homolatéral entre 3 et 6 cm ; N2b : multiples N+ homolatéraux < 6 cm N2c : N+ bilatéral ou controlatéral < 6 cm
N3 : N+ > 6 cm
Stade 0 : Tis N0 M0 : Stade I : T1 N0 M0 : Stade II : T2 N0 M0 : Stade III : T3 N0 M0 ou T1-3 N1 M0 : Stade IV : T1-3 N2 M0 ou tout T N3 M0 ou T4 tout N M0 ou tout T tout N M1.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/skintumornonmelanocyticstagingskincarcinoma.html

Traitements.
Traitements médicaux : pommade au 5-FU Efudix® crème après preuve biopsique et surveillance par un spécialiste
Rétinoïdes de synthèse dans le cadre d’essais contrôlés
Traitements chirurgicaux
Exérèse chirurgicale suivie de suture ou de greffe ou autoplastie selon les localisations (analyse histologique de la pièce opératoire orientée) et dans les tumeurs de Pinkus
Chirurgie conventionnelle avec examen extemporané des berges d’exérèse (ou technique de Mohs) et reconstruction immédiate par suture, greffe ou autoplastie
Chirurgie conventionnelle avec examen histologique des berges d’exérèse et fermeture chirurgicale secondaire par greffe ou autoplastie. En cas de berges cutanées envahies ou "limites" (marges < 5 mm) à l’examen anatomopathologique : reprise chirurgicale ou curiethérapie
Anatomopathologie de la pièce opératoire : Nécessité d’un examen histologique des berges de l’exérèse en extemporané si un procédé de chirurgie plastique est nécessaire pour fermer la perte de substance en extemporané ou en examen histologique conventionnel en cas d’exérèse-suture simple ou d’exérèse avec reconstruction différée de la perte de substance
Exérèse par laser Co2 avec analyse histologique de la pièce opératoire orientée (berges). Le laser Co2 doit être considéré comme un bistouri ou un agent de destruction (photo-volatilisation) créant des dommages limités sur les berges traitées. Son usage suppose une formation spécifique. Utilisation admise dans les basocellulaires (avec contrôle des berges)
Cryochirurgie
Thérapie photodynamique avec photosensibilisant dans le cadre d’essais contrôlés
Traitements radiothérapiques : Contacthérapie : 50 à 85 kV, Radiothérapie externe : photons ou électrons, Curiethérapie interstitielle à l’iridium 192

Surveillance .
Surveillance clinique T + N (sauf basocellulaire), à vie (autres localisations).
Surveillance annuelle sauf pour les carcinomes annexiels, carcinomes neuro-endocrines et carcinomes spinocellulaires.
Pour les carcinomes annexiels et neuro-endocrines : tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois.



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