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Tumeurs métastatiques (Métastases hépatiques)


Métastases(3) : Les métastases hépatiques sont très fréquentes. On peut estimer qu’environ 40% des tumeurs malignes s’accompagnent à un moment ou à un autre de métastases hépatiques. Seules 6% de celles-ci sont isolées. De même, les métastases sont rarement confinées au foie, hormis dans le cadre de tumeurs drainées par le système veineux portal.
Imagerie : L’échographie est très sensible pour les lésions > 2 cm (près de 95% versus < 60% si taille <). Lésions focales souvent hyperéchogènes (60% des cas) avec halo hypo-échogène périphérique (parenchyme sain), hypo-échogènes dans 20% ou mixtes "en cocarde" dans 20%, si nécrose centrale. Les lésions superficielles déforment les contours hépatiques en les bosselant, les localisations profondes déterminent des empreintes sur les structures veineuses portales et sus-hépatiques ainsi que des dilatations segmentaires des voies biliaires intrahépatiques. Le codage coloré des flux a permis de décrire un aspect ramifié tortueux particulier des branches portales ("pattern detour") en cas de métastases hépatiques.
Certaines formes ont du fait de leur structure une présentation particulière :
- les métastases kystiques ou anéchogènessimulent des kystes ou des abcès. Elles peuvent contenir un sédiment avec niveau liquide-liquide et sont plus fréquentes dans les léiomyosarcomes, les mélanomes, les cystadénocarcinomes et les carcinomes mucineux ainsi que les tumeurs carcinoïdes :
- les formes calcifiées, siège de micro-calcifications "en semis" sont observées dans les cancers mucineux coliques et ovariens.
- les métastases hypervasculaires sont observées avec prédilection dans les tumeurs endocrines malignes (tumeurs carcinoïdes, pancréas, corticosurrénalomes) le choriocarcinome placentaire, le cancer du rein :
- les formes infiltrantes ont des contours mal définis et dans les atteintes diffuses provoquent des remaniements architecturaux mal définis ; elles sont souvent observées dans les cancers du sein ;
- les métastases lymphatiques se traduisent par une infiltration en bande ou linéaire engainant souvent les ramifications portales.
L’échographie peropératoire : technique utile pour guider la biopsie des nodules et juger de leur opérabilité.
La sensibilité du scanner "moderne" dans le diagnostic des métastases est > 90 % pour les nodules > 2 cm et de l’ordre de 70 % pour ceux < 10 mm.
Le scanner peut montrer les hémorragies intralésionnelles (hyperdensité spontanée) et des micro-calcifications très fréquentes dans les métastases colorectales, de type variable : en amas, granulaires, micro-nodulaires, psammomateuses ou arborescentes. Il a aussi ses limites dans les formes infiltrantes diffuses.
IRM : les nodules sont en hyposignal T1 et hypersignal T2. Les modifications structurales : nécrose, hémorragies, transforment les images. L’aspect en cible ou en cocarde correspond à la kystisation de la zone centrale. Les métastases hypervascularisées peuvent prendre un aspect pseudo-angiomateux (cancers endocrines du pancréas, tumeurs carcinoïdes). L’utilisation de produits de contraste super-paramagnétiques spécifiques du système réticulo-endothélial (ferrites) permet en abaissant le signal du foie sain d’augmenter considérablement la sensibilité de détection des métastases de petite taille (10 mm).
Le porto-scanner est fondé sur le fait que les métastases hépatiques en particulier colorectales ont une vascularisation exclusivement artérielle. Le rehaussement du parenchyme hépatique par l’apport de contraste iodé uniquement portal (injection par cathétérisme de l’AMS) fait apparaître les métastases sous forme de nodules hypodenses. La sensibilité de détection serait de 100 % pour les lésions > 10 mm et de 60 % en dessous mais sa spécificité est faible car tout nodule hépatique quelque soit sa nature a la même traduction et il y a des risques de faux positifs du fait des troubles de perfusion que peut induire la technique d’injection.
L’artérioscanner comporte l’injection de produit de contraste dilué directement dans l’artère hépatique suivie d’un scanner dynamique qui rehausse la couronne hypervascularisée des nodules métastatiques. Les variations de flux segmentaires rendent les résultats inconstants.
Le diagnostic de certitude de métastases repose sur la ponction percutanée.
Le bilan pré-opératoire des métastases et la détection se font par échographie et scanner.
La surveillance de métastases sous chimiothérapie se fait au scanner (mesures de volume).
En cas de métastases inaugurale, l’imagerie peut contribuer à la recherche du cancer primitif (colon, pancréas....), le PET scan est prometteur (37). Images Radiologiques : #2, #3, #5, #6
Macroscopie : la plupart des tumeurs métastatiques du foie forment des masses isolées qui peuvent soulever la capsule avec fréquemment nécrose centrale et ombilication dans les tumeurs plus volumineuses. Certains adénocarcinomes coliques métastatiques montrent une extension marquée le long de l’arbre biliaire pouvant imiter en histologie un carcinome in situ (220).
Images :métastases du colon, adénocarcinome :#0, #1, #2, #3, #4,#5, #6, oesophage :#0, petites cellules :#1
Immunohistochimie : n’est pas utile dans le diagnostic différentiel avec un cholangiocarcinome.
Selon les primitifs :
Des carcinomes hépatoïdes peuvent métastaser dans le foie, le diagnostic différentiel avec un hépatocarcinome peut se faire grâce à l’immunohistochimie CK 19 et 20 +, Hep par 1 – contrairement à l’hépatocarcinome (182).
Poumon : Architecture tubulée ou tubulo-papillaire, CK7+, CK20- (90 % des cas), TTF 1 +
Colo-rectal : Adénocarcinome de type lieberkühinien, CK20+/CK7-(dans 97 % des cas). Forme particulière de métastases au sein de la paroi des canaux biliaires de la bifurcation, simulant des lésions de papillomatose ou un cholangiocarcinome.
Chimiothérapie néo-adjuvante de métastases hépatiques de primitifs colorectaux Am J Surg Pathol. 2010 Jun ;34(6):784-91, l’oxaliplatine entraîne des lésions vasculaires (dilatation sinusoïdale, hyperplasie nodulaire régénérative), la stéatohépatite est rare (2,4%), liée au BMI et non à la chimiothérapie.
Pancréas : Architecture tubulée et avec cellules isolées, au cytoplasme éosinophile ou clair, au noyau souvent très atypique, au sein d’un stroma fibreux, habituellement CK7+, CK20-.
Immunohistochimie  : CK 20 + (76%), p530+ (60%), TAG-72 + (88%), mACE + (92%), mésothéline + (64%), perte de DPC4 (44%) (69)
Sein : Type canalaire ou lobulaire, CK7+/CK20- et parfois RE+, RP+. Images : #1, #2, H&E, ER, PR
Estomac/bas œsophage : Adénocarcinome à cellules indépendantes ou tubulo-papillaire, avec parfois cellules claires, plus souvent CK7+/CK20- (mais parfois CK7-/CK20+ ou CK7-/CK20-)
Ovaire : Architecture tubulée, tubulo-papillaire ou peu différenciée, CK7+ (95 % des cas), CK 20 - (90% des cas), parfois RE+, RP+. Images :#2, H&E, ER, PR
Prostate : Adénocarcinome prostatique (CK7+ (<20 % des cas), CK 20 - (<10% des cas), PSA +)
Vésicule biliaire : Architecture tubulée et avec cellules isolées, au cytoplasme éosinophile ou clair, au noyau souvent très atypique, au sein d’un stroma fibreux, habituellement CK+, CK20-
Rein : Adénocarcinome à cellules claires du rein (habituellement CK7-/CK20-)
(éliminer un CHC à cellules claires, Ag Hépatocytaire+, ACE+ au niveau canaliculaire)
Endomètre : Architecture tubulée, tubulopapillaire (CK7+/CK20-)
Thyroïde  : Architecture vésiculaire avec colloïde ou architecture papillaire, CK7+/Ck20-, CK19+, TG +
Métastase d’un carcinome épidermoïde (habituellement CK7-/CK20-)
- Les carcinomes épidermoïdes pulmonaires (TTFI+ dans 5 % des cas), ORL, anal ou du col utérin.
- Carcinome urothélial (CK7+ dans 80 % à 90 % des cas), CK20+ (dans 30 % à 60 % des cas).
- Diagnostic différentiel : Exceptionnel : Composante épidermoïde ou transitionnelle d'un cholangiocarcinome muco-épidermoïde.
Métastase d'un carcinome neuroendocrine - Architecture endocrinoïde, avec cellules de taille moyenne au cytoplasme éosinophile, au noyau ovalaire, souvent régulier, chromogranine+, synaptophysine+.
- Les carcinomes endocrines du tube digestif, pulmonaire ou cutané (carcinome à cellules de Merkel, CK20+)
Diagnostic différentield’élimination (exceptionnel) : carcinome endocrine primitif hépatique.
Métastase d’un mélanome  : Tumeur compacte ou trabéculée, composée de cellules arrondies ou fusiformes au cytoplasme clair, parfois éosinophile, parfois pigmenté (Fontana+), avec des noyaux élargis, nucléolés (PSIOO+, HMB-45+, MelanA+)
Métastase d’un sarcome : A confronter aux antécédents du malade (notion de sarcome des tissus mous ou viscéral connu ’ ?)
Penser à une métastase hépatique d’une tumeur stromale digestive (CDI 17+, CD34+).
Diagnostic différentiel : CHC sarcomatoïde (cirrhose), Cholangiocarcinome sarcomatoïde, angiosarcome primitif hépatique (CD31+, CD34+, FacteurVIII+), maladie de Kaposi (SIDA, Perls+, CD31+, CD34+, FacteurVIII+), métastase d’un carcinome sarcomatoïde (contexte clinique, primitif connu), métastase d’un mélanome avec contingent fusiforme prédominant (PSIOO+, HMB-45+, MelanA+), angiomylipome (desmine+, HMB45+, CD I 17+).
Tumeur à cellules claires : CHC à cellules claires (cirrhose, PAS+, PASD-, Ag Hépatocytaire+, AFP+, canalicules ACE+, CD IO+)
Cholangiocarcinome à cellules claires (rare, CK7+, CK19+)
- Métastase d’un adénocarcinome à cellules claires rénal ou d’autres origine (pulmonaire, salivaire, thyroïdien, ovarien, pulmonaire, gastrique, pancréatique, ... ) (antécédent du malade)
- Métastase d’un mélanome (Fontana+, PSI 00+, HMB-45+, MelanA+)
- Métastase d’un sarcome à cellules claires des tissus mous (PSIOO+, contexte clinique)
- Angioniyolipome (HMB45+, desmine+, CDI 17+)

Traitement : Intérêt de la résection chirurgicale et de la chimiothérapie des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Les résections chirurgicales peuvent être réalisées avec une très faible mortalité (5% même en cas de résection de 80% du foie) et des taux de survie à 5 ans suivant les séries entre 25 et 50 %. Taux de complications post opératoires de 20% avec : épanchement pleural dans 5 à 10% pneumonie dans 5 à 22%, embolie pulmonaire dans 1%, insuffisance hépatique dans 3 à 8% des résections majeures, fuite biliaire et fistule dans 4%, abcès périhépatique dans 2 à 10%, hémorragie significative rare (13%) mais cause majeure de mortalité périopératoire (90). Survie à 3 ans > 40%, à 5 ans entre 25 et 40%, dans les rares séries avec suivi prolongé à 10 ans 20% de survie (survie médiane > 2 ans, ce qui en fait le meilleur Traitement possible (90). Les facteurs pronostiques défavorables sont : taille > 5 cm, délai entre exérèse du colon et métastase < 12 mois, > 1 métastase, N+ et ACE préopératoire > 200 ng/mL. Concernant d’autres primitifs que colorectaux il n’y a que peu d’études, la chirurgie est préconisée en cas de métastase unique ou fonctionnelle, dans les tumeurs germinales pour s’assurer de la viabilité et déterminer la suite du Traitement.
Cependant, 10 à 20 % seulement des patients ayant des métastases peuvent être opérés. Les autres tirent bénéfice de la chimiothérapie systémique avec des molécules de plus en plus efficaces. Pour améliorer encore ces résultats, des moyens ont été développés pour augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier d’une chirurgie à visée curative et pour diminuer les risques de récidive après résection. Les chimiothérapies systémiques qui permettent de faire diminuer la taille des lésions et les nouveaux moyens de destruction locale (radiofréquence et cryothérapie) permettent désormais de traiter des lésions initialement non résécables. Des études prospectives évaluant des protocoles de chimiothérapie adjuvante sont en cours pour diminuer les risques de récidive après résection (222).
La réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante est un facteur pronostique, donc inclure en totalité une métastase < 1 cm, sinon 1 bloc / cm de tumeur, décrire le nombre et la taille des lésions ainsi que les marges les plus proches qu’on évalue histologiquement. Pas d’accord sur la classification des réponses, réponse complète ou quasi complète mais sans chiffre précis de valeur seuil (1, 5 ou 10% ?), réponse partielle (> 50%), minime ou absente (< 50%), on pourrait proposer également réponse complète, subtotale (< 10% de cellules tumorales), réponse partille (<50% de cellules tumorales) minime ou absente (> 50% de cellules tumorales). Rechercher des signes d’hépatotoxicité de la chimiothérapie néo-adjuvante (stéatohépatite après irinotecan avec risque opératoire plus élevé), lésions vasculaires avec syndrome d’obstruction des sinusoïdes ou hyperplasie nodulaire régénérative après oxaliplatine Ann Pathol. 2011 Dec ;31(6):427-32.

La chirurgie à visée curative reste le traitement de référence des tumeurs hépatiques primitives ou secondaires avec les meilleurs taux de survie. L’évaluation de l’étendue de la résection hépatique pour éviter une insuffisance hépatique post-opératoire dépend : du volume du foie restant et de son état fonctionnel. La capacité de régénération est conditionnée par l’état normal ou pathologique du parenchyme hépatique (hépatopathie chronique (virale, alcool, dysmétabolique) ou hépatotoxicité (chimiothérapie). On évalue le foie sur biopsie pré- ou postopératoire.

La stéatose hépatique est fréquente et multifactorielle (Obésité / syndrome métabolique, alcool médicaments et toxiques dont les chimiothérapies (5FU, puis irinotécan > oxaliplatine). L’évaluation en est semi-quantitative en % ou grade (5-30%, 30-60%, > 60%) et qualitative (macro- ou microvacuolaire ou mixte). Celle macrovacuolaire présente un seuil à 30% avec une mauvaise tolérance aux lésions d’ischémie / reperfusion et est un facteur de risque de dysfonction primaire du greffon. La morbidité péri-opératoire est augmentée avec nécessité de transfusions, des complications infectieuses et biliaires, absence d’accord sur la mortalité post-opératoire.

Les stéato-hépatites avec les NASH (Non Alcoholic Steatohepatitis), les CASH (Chemotherapy Associated Steatohepatitis) avec 5FU seul, 5FU/irinotécan/Oxaliplatine, les 2 derniers ainsi que le BMI sont 2 facteurs indépendants de stéatohépatite
Activité NAFLD :
Stéatose : 0 si < 5%, 1 entre 5 et 33%, 2 entre 33 et 66%, 3 si > 66%, dégénerescence ballonisante : 0 si nulle, 1 si rare, 2 si fréquente, inflammation lobulaire sur 200 hpf : 0 si absence, 1 si < 2, 2 entre 2 et 4, 3 si > 4
Les stéato-hépatites s’accompagnent d’une augmentation de la morbidité / mortalité post-opératoire impacté par un BMI > 25 kg/m² (12% vs 24%) sauf si irinotécan. Ainsi mortalité à 90 jours si stéatohépatite vs son absence : 14,7% vs 1,6% (p=0,001) avec mortalité par insuffisance hépatique post-opératoire : 5,8% vs 0,8% (p=0,01).

Syndrome d’Obstruction Sinusoidale (SOS) (ex Maladie Veino-Occlusive) = atteinte de l’endothélium sinusoidal après transplantation, chimiothérapies dont celle du CCR métastatique par oxaliplatine ++ (5FU). Aspect macroscopique de foie bleu avec des lésions vasculaires systématisées centro- et médiolobulaires, de distribution irrégulière et d’intensité variable
Evaluation :
Dilatation sinusoïdale : 0 si absence, 1 si < 1/3 des lobules, 2 entre 1/3 et 2/3 des lobules, 3 si > 2/3 des lobules
Oblitération / perte des petits vaisseaux : 0 si absence, 1 si < 1/3 des vaisseaux, 2 entre 1/3 et 2/3 des vaisseaux, 3 si > 2/3 des vaisseaux.Nécrose hépatocytaire : absente ou présente, atrophie parenchymateuse, absente, rare ou fréquente, hyperplasie nodulaire régénérative : absente, minime ou évidente, péliose absente ou présente, maladie veino-occlusive : absente ou présente
Le SOS s’accompagne de : diminution de la fonction hépatique, d’une augmentation de la morbidité post-opératoire (cycles ≥ 6) avec augmentation des transfusions péri-opératoires qui est corrélée à sévérité du SOS. Augmentation des complications biliaires, de la durée d’hospitalisation et des ré-interventions (cycles > 12), d’insuffisance hépatique transitoire (moyenne 10-15 cycles), sans augmentation de la mortalité.

Hyperplasie Nodulaire Régénérative (HNR)= stade terminal des lésions vasculaires post-chimiothérapie ou secondaire à l’oblitération des veines porte et des sinusoïdes, se voit dans 6 à 15% (22% si Oxaliplatine), et est corrélé à la sévérité du SOS, amis sans corrélation avec l’embolisation portale. Augmentation de la morbidité post-op (complications biliaires) et des transfusions avec hypertension portale non cirrhotique et cholestase : Gamma GT et bilirubine totale augmentées qui sont prédictives d’HNR
Le diagnostic est histologique sur PBH avec la réticuline

Cholestase obstructive par compression des voies biliaires d’origine tumorale, par chimiothérapie intra-artérielle (Fluorodeoxypyrimidine) qui est un métabolite du 5FU aves des lésions biliaires dans 20-35%, qui sont secondaires à l’ischémie artérielle. Se traduit par un obstacle biliaire et une fibrose de la veine centrolobulaire, allant jusqu’à la cholangite sclérosante et la cirrhose biliaire. Augmentation de la morbidité post-opératoire

Fibrose sévère et cirrhose au stade F3-F4 : facteur indépendant de mortalité post-op par insuffisance hépatique, la PBH affirme la présence d’une cirrhose et précise son caractère actif / inactif ainsi que les lésions associées : activité nécrotico-inflammatoire (hépatites virales), stéatose/stéatohépatite (foyers d’hépatite alcoolique aiguë dans un contexte d’éthylisme chronique)

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Voir en ligne : Liver, Metastases › http://emedicine.medscape.com/article/369936-overview


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