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Cholangiocarcinome intrahépatique


Le Cholangiocarcinome (1-4) AJSP 2000 ;24:870. Ann Pathol.2010 Dec ;30(6):455-63, 3% de l’ensemble des cancers digestifs ,(2ème tumeur primitive hépatique après le CHC)
• 1 à 2 cas/100 000 habitants. 2 000 nouveau cas/an en France. Âge moyen de survenue entre 60 et 70ans , Pronostic effroyable du fait de sa découverte à un stade tardif. Survie inférieure à 5 % à 5 ans
Les tumeurs malignes des voies biliaires intrahépathiques sont plus rares (10% des primitifs) que les tumeurs malignes des hépatocytes (sauf dans les régions infestées de douves tel la Thaïlande et le Laos > 90% des cancers du foie) et n’ont pas de relation directe avec la cirrhose, leur incidence croît, absence de prédominance masculine. Certains cas surviennent sur maladie de Caroli (voies biliaires intrahépathiques dilatées de façon congénitale), cirrhose non alcoolique, hamartome biliaire (complexe de Von Meyenburg) (5), maladie polykystique dominante, cholangite sclérosante primitive, RCUH ou dans un contexte de fibrose hépatique congénitale, chez des patients avec une infestation parasitaire du foie par clonorchis sinensis ou opisthorchis viverrini, suite à une administration de thorotrast (6), à un traitement par stéroïde anabolisant ou secondairement à une hépatolithiase (souvent associé à une clonorchiase) et se présentant sous forme d’un carcinome in situ papillaire (7). Association assez fréquente à un déficit en A1AT (8), parfois à une hémochromatose (2). Association possible à alcoolisme, RTE, œstroprogestatifs
La plupart des cas de cholangiocarcinome surviennent après l’âge de 60 ans (30 à 80 ans), prédominance masculine.
Clinique  : douleurs abdominales, amaigrissement, ictère, œdème, ascite et cholangite, si atteinte hilaire. Si périphérique ne devient symptomatique qu’après avoir atteint une grande taille.
Imagerie  : A l’échographie : masse tumorale souvent hypo-échogène avec inconstamment une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Au scanner : masse hypodense, se rehaussant faiblement après injection de produit de contraste, parfois, des nodules satellites en périphérie, une fibrose centrale plus hypodense ou des calcifications peuvent être notés. Le bilan topographique de l’extension tumorale biliaire est donné par l’opacification directe des voies biliaires (CPRE ou transhépatique), toujours complété par une dérivation biliaire. On préfère une cholangio-IRM, moins agressive (lésion hyperintense en T2, l’injection de gadolinium facilite l’identification de la tumeur qui se rehausse).
Les problèmes diagnostiques concernent la distinction entre formes infiltrantes et cholangite sclérosante, et entre tumeur biliaire et extension tumorale de voisinage : estomac, vésicule biliaire, métastases... Le bilan préopératoire doit déterminer si les critères de résécabilité sont remplis : extension tumorale parenchymateuse limitée, respect d’un canal hépatique, absence de N+ ou de métastase controlatérale, et enfin intégrité de la branche artérielle et portale opposée à la lésion. Mais l’extension tumorale est souvent sous-estimée, avec les infiltrations lymphatiques de très petite taille.
Le cholangiocarcinome périphérique en imagerie en coupes présente : dilatation importante segmentaire, lobaire, voire diffuse, des voies biliaires intrahépatiques +/- masse centrale, hypoéchogène et homogène. Le contenu intrabiliaire peut apparaître échogène en échographie ou avec un signal tissulaire en IRM. 
Au scanner, ce contenu est plus dense que la bile, en raison d’une sécrétion tumorale de mucine. Dans la forme papillaire, la tumeur peut être kystique, rendant le diagnostic différentiel avec un cystadénocarcinome difficile, avec au scanner une masse arrondie sans capsule à contours irréguliers et cicatrice centrale dans 30 % des cas.
Après contraste, le rehaussement périphérique est net avec rétraction souscapsulaire du foie.
Le produit de contraste s’accumule dans la masse sur acquisitions tardives au scanner.
En IRM, le cholangiocarcinome est hétérogène dans 50 % des cas, hypo-intense en T1 et hyperintense plus ou moins marqué en T2. Un aspect de cicatrice centrale hyperintense en T2 est parfois visualisé. Après gadolinium, le rehaussement périphérique est modéré et progressif. La zone centrale de la tumeur s’opacifie pas ou peu, et uniquement sur les clichés très tardifs.
On distingue 3 modes de croissance :
Forme expansive : limites nettes, faible densité avec renforcement périphérique
Forme péricanalaire : infiltration diffuse le long du pédicule portal avec une petite masse hilaire on recherche une modification de calibre et de rigidité des canaux à la cholangiographie.
Forme intracanalaire : confiné à un canal biliaire dilaté (9), parfois kystique +/- masse intracanalaire, accumulation de mucus dans 30% des cas.
Artériographie :
image lacunaire ou tumeur mal limitée modérément hypervasculaire.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/9DG.html
http://www.medix.free.fr/rub/tumeurs-hepatiques-malignes-primitives.php
Macroscopie  : tumeur ferme et blanc-gris du fait de la grande quantité de stroma fibreux associé, nodulaire ou diffuse, parfois massive. Multicentricité fréquente, on note de façon assez rare une invasion de la veine porte ou de ses branches ainsi que des formes intracanalaires. Les nodules sous capsulaires s’ombiliquent, remaniements nécrotico-hémorragiques moins fréquents que dans l’hépatocarcinome, possibilité de calcifications. On distingue la forme périphérique plus fréquente et la forme hilaire (10). Comme en radiologie on distingue une forme nodulaire qui présente surtout un risque de récidives locales, une forme péricanalaire, responsable d’obstruction et un risque ganglionnaire porte et une forme papillaire intracanalaire, qui est rare (11).
L’extension tumorale se fait dans le parenchyme, pédicule portal et canaux biliaires, métastases intrahépatiques précoces ainsi que l’atteinte vasculaire ; Pus rarement extension intraluminale extensive.
Forme nodulaire  : masse intraparenchymateuse, limitée, arrondie / polylobée, ferme, blanche, souvent volumineuse avec nodules satellites, parfois rétraction capsulaire en regard de la tumeur, dans le hile, masse + petite avec dilatation des canaux hépatiques droit et gauche. Images  :
Forme péricanalaire  : sténose indurée blanchâtre du canal biliaire + infiltration péricanalaire avec et dilatation d’amont. : forme Klastkin
Forme papillaire intracanalaire  : prolifération intracanalaire, souvent découverte précocement, polypoïde, n’envahissant la paroi biliaire que tardivement, parfois multifocal avec tableau de papillomatose biliaire
Images  : #2, #3, #4
Histologie  : adénocarcinome avec structures pseudocanalaires bordées par un revêtement cubocylindrique, possibilité d’agencement cribriforme, tubulaire, alvéolaire, ou papillaire si développé dans les grands canaux (hépatolithiase). Un aspect commun de grande signification diagnostique est l’hétérogénéité des cellules épithéliales néoplasiques à l’intérieur d’une même glande. Ces tumeurs montrent une grande tendance infiltrante entre les travées hépatocytaires, le long des sinusoïdes, des parois canalaires avec des perméations vasculaires et/ou périnerveuses qui peuvent se voir jusque dans 80% des cas (12).
Le stroma est le plus souvent abondant, desmoplasique et agencé de façon circonférentielle autour des glandes néoplasiques.
Dans la forme intracanalaire  : papilles bordées de grandes cellules cylindriques carcinomateuses +/- bien différenciées, axes papillaires fibro-inflammatoires. La prolifération est souvent endoluminale pure, non invasive, si invasion architecture tubulopapillaire.
Les colorations aux mucines sont presque toujours positives, la mucosécrétion pouvant être abondante et s’accompagner de formation de cellules en bague à chaton ou de carcinome colloïde.
La néoplasie intra-épithéliale biliaire (BlIN) est une lésion plane / micropapillaire dont l’épithélium présente des atypies cytonucléaires, profil immunohistochimique biliaire (CK 7+/ CK 20 - / MUC2 -)
La néoplasie papillaire intracanalaire du tractus biliaire (IPN-B) est papillaire, mucineuse avec dilatation d’amont avec possibilité de différents types cellulaires (pancréatobiliaire (MUC1, MUC5AC, MUC6), intestinal (MUC2, CDX2, MUC5AC (surtout si associé à une lithiase intrahépatique)) et gastrique (MUC5AC) ou oncocytaire (MUC5AC, MUC6)) (Hum Pathol 2009 ;40:1543), similaire aux néoplasmes papillaires mucineux intracanalaires du pancréas avec de nombreuses papilles bordées par des cellules cylindriques pseudo stratifiées ou des cellules cubiques voire oncocytaires (13), cette pathologie est hétérog (Am J Surg Pathol 2011 ;35:512). Positivité de Claudine18 (Virchows Arch 2011 ;459:73). Ceci correspond aux anciens : papillomatose biliaire, cholangiocarcinome papillaire / intracanalaire.
Possibilité de métaplasie malpighienne pouvant donner un aspect adénosquameux, squameux voire muco-épidermoïde (14). Rares cas avec cellules géantes ostéoclastiques associées ou montrant une composante fusiforme sarcomatoïde (15), ou d’aspect anaplasique (16), ou à cellules claires (17). Absence de bile. Il existe une forme papillaire intracanalaire, avec variante oncocytaire. Cette dernière se caractérise par une volumineuse masse de 7 à 20 cm, kystique (cytoplasme abondant éosinophile, granulaire, nucléole central) (18).
Sont considérés comme lésions prénéoplasiques, la métaplasie intestinale, l’hyperplasie classique ou atypique et le carcinome in situ.
Images histologiques : #0, #2, #1, sur Caroli, #7, + complexes de von Meyenburg,
Il existe une forme rare de type lymphoépithéliome (19 ;20) AJSP 2001 ;25:516, Mod Path 2001 ;14:527, Am J Clin Pathol.2014 Nov ;142(5):670-4 liée à l’EBV, agencement syncytial de cellules indifférenciées et glandes sur stroma lymphoplasmocytaire riche en T, parfois réaction granulomateuse EBV + ou lymphoépithélial-like (21). Dans une série avec prédominance féminine (3/1), moyenne de 68 ans sur foie non cirrhotique, pas d’EBV Arch Pathol Lab Med. 2014 Sep ;138(9):1193-202.
Images : #4, #5, #6, #7
Forme intracanalaire  : excroissances roses-blanches papillaires dans des canaux dilatés, avec épithélium papillaire et aplati, non invasif par définition, imite une tumeur villeuse bordé par revêtement cylindrique mucineux et aplati. [
Immunohistochimie  : réactivité constante pour la CK 7 / 8 et 19, l’EMA et l’ACE polyclonal, la positivité de l’ACE n’est pas du type canaliculaire tel qu’on l’observe dans l’hépatocarcinome avec les anticorps polyclonaux, mais cytoplasmique et apical comme dans les adénocarcinomes du tractus digestif. Positivité de : Mucine (quasi constante), CAM 5.2, AE1-AE3, CK 903 (74%), BerEp4, CA19.9 + + et CD 7+ (90%) (22), MUC1/2/3 (4), CAIX (anhydrase carbonique IX) dans 90% vs 15% des HCC Am J Clin Pathol. 2014 Feb ;141(2):219-25 , pVHL (71%), S100P + (27%), CK 17 + (12%)
Négativité de : CK 20, hépatocyte, AFP, Hep par, CD 10 (23), CD5 La forme périphérique est souvent CK7+/CK20 -, la forme hilaire souvent CK7+/CK20+. TTF1 – dans 90% des cas (TTF1 - et CK 19 + sont en faveur du cholangiocarcinome versus hépatocarcinome) (24).
Facteurs pronostiques  : perméations vasculaires, métastases intra-hépatiques et N+, limites atteintes
Diagnostic différentiel  :
- quasi impossible avec une métastase du tractus biliaire ou pancréatique, CK 20 + si métastase du colon. Présence d’une incidence élevée de mutation du gène ras, la combinaison de HPC 2 (human pancreatic cancer fusion #2) et N-cadhérine. HPC2 est + dans 80% des K pancréas, 82% des K ampullaires, 32% des cholangiocarcinomes. A l’opposé la N-cadhérine marque 27% des k du pancréas et 58% des cholangiocarcinomes. Les K de la vésicule et du colon sont double négatifs. Ces 2 marqueurs peuvent aider entre cancer pancréatique et cholangiocarcinome Hum Pathol. 2012 Oct ;43(10):1583-9
- hamartome biliaire en particulier dans un contexte d’adénocarcinome (absence d’atypies, de mitoses, de structures cribriformes ou de perméations.
- hépatocarcinome pseudo glandulaire : pas de mucine, ACE polyclonal + membranaire, Hep par 1 +, CK7 et 19 -
- cholangite sclérosante : si extension péricanalaire du cholangiocarcinome, recherche de signes de malignité : atypies infiltration diffuse de la paroi des canaux, invasion périnerveuse.
Lésions précurseurs : (1)
- NIE biliaire : projections micropapillaires et pluristratification nucléaire, perte de polarité, N/C accru, hyperchromasie nucléaire ; il s’agit d’un équivalent de la tumeur mucineuse papillaire intracanalaire du pancréas, on y retrouve tous les degrés de prolifération passant de la dysplasie, par le CIS ou le carcinome infiltrant (voir tumeur mucineuse papillaire intracanalaire dans pancréas) (25). En cas de douve, desquamation du revêtement puis hyperplasie, fibrose péricanalaire, inflammation et métaplasie caliciforme, puis dysplasie. Si hépatolithiase aspect de cholangite avec prolifération du revêtement et multiples foyers de dysplasie.
- Papillomatose biliaire : Dans cette pathologie rare, à prédominance masculine (2/1) de l’adulte (40 à 70 ans) qui se manifeste par un ictère obstructif, mucobilie parfois identifiée en cholangioscopie, ampoule béante avec écoulement de mucine. Les voies biliaires extra ou intrahépatiques dilatées sont remplies de structures papillaires bordées par un revêtement pancréatobiliaire, gastrique ou intestinal avec degré variable de dysplasie, possibilité d’ulcération ou d’inflammation pariétale, bien que d’aspect bénin, l’évolution est progressive et fatale. L’aspect est très proche de celui des tumeur mucineuse papillaire intracanalaire, avec la même gamme de différenciation. Les formes kystiques peuvent être distinguées des tumeurs kystiques biliaires mucineuses qui présentent une forte prédominance féminine et un stroma de type ovarien. La transformation maligne se caractérise par l’apparition de carcinome in situ, puis de cholangiocarcinome, de type colloïde dans 10-15% des cas. L’évolution est fatale en quelques années par cholangite, insuffisance hépatique et cancer.
- Complexe de Von Meyenburg
- Adénome biliaire : isolé, < 1cm, bien limité sous-capsulaire, petites cellules cubiques, uniformes, pas / peu de lumières glandulaires, persistance d’espaces porte normaux dans la tumeur
- Adénofibrome biliaire :
- Kystes péribiliaires intrahépatiques (autour des grands canaux biliaires intrahépatiques), lors d’hépatopathies évoluées, vus en échographie, présumés développés à partir des glandes péribiliaires
- Hyperplasie diffuse et multifocale des glandes péribiliaires
Génétique  : mutation fréquentes de Kras (surtout codon 12, puis 13 et 61) et p53, surexpression de c-erbB2 (1), pertes alléliques en 17p et 5q (26)
Pronostic  : plus mauvais que celui de l’HCC, les types histologiques squameux, colloïde et sarcomateux sont péjoratifs ainsi que les cas N+. Métastases dans la moitié des cas (N, poumons, péritoine, surrénales, reins, os), survie moyenne de 6 mois, il n’existe pas de traitement satisfaisant en dehors d’un traitement palliatif par by-pass, inefficacité de la RTE ou chimiothérapie (27). Les patients détectés à un stade précoce, non symptomatiques peuvent bénéficier d’une résection à but curatif avec survie à 3 ans de 64% si N0, une invasion portale, des nodules satellites et T> 5 cm sont de mauvais pronostic (27). Une transplantation hépatique est possible si N0 et pas d’atteinte vasculaire.
Traitement  :
La prise en charge des cancers biliaires est complexe et mal codifiée. Seule la résection chirurgicale avec des marges indemnes (R0) permet des survies prolongées. Elle doit toujours être discutée, au sein d’une réunion de concertation pluridisciplinaire en oncologie.

Patient opérable et tumeur résécable : on peut proposer un drainage biliaire pré-opératoire pour diminuer la morbidité (50%) / mortalité (10-15%) des hépatectomies (notamment majeures) sur foie cholestatique, pour drainer le futur foie restant et précéder une éventuelle embolisation portale du foie à réséquer. Il est utile si dissection hilaire difficile, on attend une régression de l’ictère (bilirubinémie < 50 µM). Risque de : pancréatite aiguë, d’essaimage tumoral, et surtout d’infection. Il doit s’intégrer dans une stratégie pré-opératoire.
Le drainage biliaire doit être évité avant évaluation de la résécabilité, et avant résection à visée curative, hormis délai important à l’intervention, indication d’embolisation portale, angiocholite grave, dénutrition sévère ou ictère majeur (bilirubinémie > 200 µM)
Embolisation portale pré-opératoire = occlusion percutanée sous contrôle radiologique d’une des branches intra-hépatiques de la veine porte, pour augmentation compensatrice du foie sain, par augmentation du flux portal dans les segments non embolisés (lobe gauche le plus souvent ; secteur postérieur du foie plus rarement) si volume de celui-ci < 30%. Avec drainage biliaire du futur foie restant, elle permet d’intervenir en l’absence de cholestase et d’augmenter les réserves hépatiques fonctionnelles, pour diminuer la mortalité et la morbidité postopératoires.
Résection possible dans 20 à 40 % des cas Ann Surg.2008 Jul ;248(1):84-96, tous stades et localisations confondus , après bilan d’extension et évaluation de la réserve hépatique surtout si hépatopathie chronique. Formes nodulaires (85 % des cas) et formes pericanalaires infiltrantes et mal limitées, avec dilatations canalaires. Si aspect de primitif hépatique (au bilan radiologique) accessible à la chirurgie, exérèse possible d’emblée, sans nécessité d’une biopsie préalable pour preuve histologique.
Souvent résection majeure (hépatectomie souvent élargie ; DPC, risquée (fistules) sur pancréas normal), importante mortalité (5-10%) postopératoire, > aux résections pour d’autres indications et résections biliaires seules (2-4%), chez des patients souvent âgés et/ou à l’état général altéré. Une tumeur présumée primitive hépatique (pas d’ argument) accessible à la chirurgie, peut être traitée d’emblée, sans biopsie préalable pour preuve histologique.
On cherche à obtenir une résection R0 avec un volume de foie restant adéquat. Possibilité de résections étendues et complexes pour obtenir des marges saines. Si l’exérèse de ganglions suspects est nécessaire, pas de rôle prouvé du curage ganglionnaire systématique. N+ a un impact pronostique (OS à 5 ans < 20 %) J Clin Oncol.2011 Aug 10 ;29(23):3140-5.
OS à 5 ans de 15-40% (survie médiane : 12-24 mois), meilleure si cancer papillaire / extra-hépatique distal (> 40%) / vésicule superficiel (> 85%), 50-60 % de récidives après une médiane de survie sans récidive de 26 mois (surtout si T multiples, invasion vasculaire, N+ JAMA Surg.2014 Jun ;149(6):565-7), avec récidive hépatique (50-60 %), ganglionnaire ou péritonéale (20-25 %) Eur Rev Med Pharmacol Sci.2015 Aug ;19(15):2892-900.
Une résection R1 (marges + en histologie) divise la survie par 2 (9-24 mois vs 19-44 mois) et la survie à 5 ans (0-12% vs 19-57%), mauvais pronostic de N+ (OS à 5 ans < 5 à 20 %), envahissement péri-nerveux ou portal. On peut proposer une extemporanée avec ses difficultés d’interprétation, donc possibilité de faux résultats non confirmés par la suite, surtout des tranches de section biliaires. L’intervention comprend : une résection monobloc du segment biliaire tumoral. Si cholangiocarcinome intra-hépatique périphérique, exérèse des segments hépatiques envahis. Après résection de la convergence biliaire principale et du canal hépatique commun (tumeurs péri-hilaires) ou de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome extra-hépatique, cancer vésiculaire avancé ou envahissant le cystique), la reconstruction biliaire fait appel à une anastomose hépatico-jéjunale termino-latérale trans-mésocolique sur anse en Y suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout reflux ; curage ganglionnaire (pédiculaire et artériel hépatique, voire cœliaque), pas utile si étendu au rétro-duodénopancréas, sauf cancers vésiculaires avancés ; parfois résection hépatique ou DPC (recoupe biliaire basse envahie, cancer du tiers < voie biliaire principale). Le choix du type de résection hépatique est guidé par l’état local du foie et par l’extension biliaire, qui, même limitée, peut nécessiter une résection majeure. Parfois résection portale, et/ou rarement artérielle hépatique ;
Si nécessaire la résection d’organes envahis par contiguïté (côlon, estomac).
En résumé : Cholangiocarcinomes périphériques : résection des segments hépatiques envahis
Cholangiocarcinomes péri-hilaires : résection biliaire et hépatique , Cholangiocarcinomes extra-hépatiques : Tiers > : voir tumeurs péri-hilaires, Tiers moyen : résection biliaire, sans résection hépatique ou pancréatique, Tiers < : DPC
Cancers vésiculaires : Superficiels (limités à la muqueuse, sans embole lymphatique ni péri-nerveux et avec ganglion cystique indemne) : cholécystectomie seule, si atteinte de la musculeuse (notamment paroi juxta-hépatique) : au moins résection du lit vésiculaire (segment V et partie antérieure et < du segment IV), voire bi- ou tri-segmentectomie (IV, V, +/- VI) ou hépatectomie droite élargie au segment IV, avec résection des orifices de trocards.

Il n’y a pas d’indication à une CT, RT ou RCT néo-adjuvante ou adjuvante.
Traitement adjuvant : bénéfice modeste d’un traitement adjuvant après résection de cholangiocarcinomes, on peut proposer la gemcitabine Ann Surg Oncol.2015 Oct ;22(11):3716-23, ou de 5FU continu-mitomycine C puis 5FU oral (bénéfice uniquement pour cancer de la vésicule biliaire, non confirmé par essai de phase III randomisée Prodige 12 comparant Gemox à surveillance (Abstract JFHOD 2017)
Traitement néo-adjuvant : souvent impossible car ictère et altération de l’état général.
RT adjuvante : résultats contradictoires, une radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité permettant des fortes doses (équivalent de 80,5 Gy) améliore le taux de survie à 3 ans
Transplantation hépatique : Les cancers biliaires ne sont pas une indication validée de transplantation hépatique, car OS à 5 ans de 25-30% inférieure à celle obtenue dans les autres indications de transplantation. Récidive dans les 2 ans. Seules de petites tumeurs isolées < 2-3 cm) avec cholangiocarcinome péri-hilaire + RCT et curiethérapie néo-adjuvantes
Chimioembolisation transartérielle et radioembolisation : résultats mitigés, beaucoup moins efficace que dans le carcinome hépatocellulaire.
La TPD (injection d’un photosensibilisant puis illumination endoscopique de la tumeur) améliore la qualité du drainage biliaire, l’index de Karnofsky, la qualité de vie et la survie vs le drainage prothétique biliaire bilatéral seul avec toxicité modérée et des contraintes (ablation puis repose des prothèses biliaires, confinement en chambre obscure 3-4 J après injection, répétition des séances), nécessité de moyens techniques très importants.
Tumeur non résécable et/ou patient inopérable : du fait de la courte espérance de vie avec décès par insuffisance hépatique ou infection biliaire, l’objectif du traitement palliatif est le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie (ictère, prurit, douleur).
Pas d’intérêt des résections palliatives ou dérivations et intubations transtumorales vs drainage prothétique car mortalité / morbidité non justifiée. Un drainage biliaire chirurgical permet une palliation prolongée. Une cholécystectomie peut y être associée pour éviter les complications infectieuses (cholécystite).
Drainage biliaire = principale mesure thérapeutique palliative, surtout si angiocholite, prurit incontrôlé, et si bilirubinémie normale requise avant CT. Il doit être le plus complet possible, en privilégiant les secteurs fonctionnels et en minimisant le risque iatrogène (drainage de tout secteur opacifié, antibiothérapie).
Voie d’abord : endoscopique si cholangiocarcinome extra-hépatique (percutanée si échec), endoscopique ou percutanée si cholangiocarcinomes péri-hilaires de type II à IV.
Les prothèses métalliques, plus longtemps perméables, semblent plus efficaces et plus économiques si survie présumée > 6 mois (pas de métastases hépatiques et T < 3 cm) ; ou changement systématique de prothèse plastique / 3 mois. Pas d’efficacité médicamenteuse (acide ursodésoxycholique, antibiotiques,…) dans la prévention de l’obstruction prothétique. Si obstruction de prothèse métallique, une prothèse plastique peut être placée à l’intérieur ; si obstruction d’une prothèse plastique, une prothèse métallique si espérance de vie > 6 mois.
CT et/ou RT palliatives : Les cancers biliaires sont aasez chimio- (et radio-) sensibles, mais mauvaise tolérance chez des malades souvent âgés avec comorbidités et à l’état général altéré.
RT et RCT palliatives : sans intérêt
Chimiothérapie systémique : la gemcitabine, fluoropyrimidine et sels de platines semblent plus intéressants, avec les associations 5FU (ou capecitabine = 5FU oral) + sel de platine ± épirubicine et gemcitabine plus capecitabine ou sel de platine (cisplatine, oxaliplatine). L’association cisplatine 25 mg/m² puis gemcitabine 1 000 mg/m², J 1 et 8 d’un cycle de 21 J = standard thérapeutique, résultats proches avec l’association gemcitabine-oxaliplatine (Gemox), qui ne nécessite pas d’hyperhydratatation, réalisable si dysfonction hépatique.
Il semble que les adénocarcinomes de la vésicule biliaire localement avancés ou métastatiques sont de moins bon pronostic que les cholangiocarcinomes. L’association FOLFIRI est souvent utilisée en seconde ligne en France. Pas de bénéfice des thérapies ciblées : Cetuximab + Gemox n’apporte pas de bénéfice, idem pour le sorafenib + gemcitabine et cisplatine
La chimio-embolisation intra-artérielle hépatique semble logique, l’arbre biliaire étant vascularisé par l’artère hépatique, amis durées de réponse courtes, il faut une équipe expérimentée, mais iatrogénicité (toxicité hépatique, occlusion de cathéter,.) et risque important de progression tumorale extra-hépatique.
Référence  : Drainage biliaire endoscopique et/ou percutané (prothèse plutôt que drain), ou chirurgical si échec chez les patients à bonne espérance de vie, ou si tumeur non résécable à la laparoscopie ou laparotomie, puis traitement selon l’état général : PS > 2 : abstention, si PS entre 0 et 2 : cancer non résécable non métastatique : RCT, ou CT, si cancer métastatique : CT par 5FU-cisplatine, ou LV5FU2-cisplatine, ou capecitabine-oxaliplatine, ou gemcitabine seule ou associée à l’oxaliplatine (GEMOX), au cisplatine ou à la capecitabine

Surveillance :
Après traitement curatif, clinique + échographie hépatique tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois ; TDM abdominale selon l’échographie, Radiographie pulmonaire annuelle, Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale si signe d’appel
Après traitement palliatif : après drainage par endoprothèse : clinique + bilirubinémie à J8 et J30 puis éventuellement toutes les 6-8 semaines, échographie en cas de cholestase, ou pas de surveillance systématique : échographie, NFS et tests hépatiques en cas de récidive ictérique et/ou signes infectieux
Changement d’endoprothèse en cas d’infection ou d’ictère par dilatation des voies biliaires et non par envahissement tumoral intra-hépatique (échographie)
Radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale si signe d’appel
Après RCT : évaluation selon le protocole employé : échographie, TDM ou CRM tous les 2 mois

L’intérêt de la répétition des dosages sériques d’un ou plusieurs marqueurs tumoraux pour le suivi au cours du traitement ou la surveillance post-thérapeutique n’est pas démontré.

TNM staging of intrahepatic bile duct tumors
Tis : carcinome in situ (intracanalaire), T1 : T isolée sans invasion vasculaire, T2a : T isolée avec invasion vasculaire, T2b : T multiple (dont satellitose, métas intrahépatiques) +/- invasion vasculaire, T3 : T perforant le péritoine viscéral ou atteinte directe de structures extrahépatiques dont les branches principales des vaisseaux hépatiques, T4 : invasion péricanalaire
Stades : 0 = Tis N0 M0, I = T1 N0 M0, II = T2 N0 M0, III = T3 N0 M0, IVA = T4 N0 M0 ou N1 M0, IVB = M1

http://emedicine.medscape.com/article/365065-overview

http://www.pathologyoutlines.com/topic/livertumorcholangiocarcinoma.html

Reference List

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Voir en ligne : Cholangiocarcinoma › http://emedicine.medscape.com/article/365065-overview


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