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Normal et déglutition


Anatomie (1 ;43 ;44)

Le pharynx se situe en avant de la colonne vertébrale ; sa partie supérieure est céphalique, sa partie inférieure est cervicale. Il s’agit d’un tube incomplet, d’une gouttière largement ouverte en avant, haute de 15 cm, et qui prend appui sur différents éléments squelettiques : apophyses ptérygoïdes, mandibule, os hyoïde, cartilages du larynx.. Il est constitué des structures situées entre la cavité buccale, le nasopharynx et l'hypopharynx.

Cinq murs le composent : deux latéraux, un antérieur, un postérieur et un supérieur. Les parois latérales sont constituées des loges amygdaliennes ainsi que des piliers antérieurs(muscle glosso-staphylin) et postérieurs (muscle pharyngo-staphylin). Le mur antérieur est formé de la base de la langue, des vallécules et de la partie antérieure de l'épiglotte. Le palais mou et la luette forment le mur supérieur ou arche palatine. Les parois pharyngées postérieures et latérales descendent parallèlement aux structures précédemment nommées et forment le mésopharynx.
La musculature est striée, volontaire, formée d’une part par trois muscles constricteurs imbriqués, entrecroisés sur la ligne médiane postérieure, et, d’autre part, d’éléments longitudinaux, essentiellement les muscles stylo-pharyngiens. L’innervation est assurée par les nerfs glosso-pharyngien et pneumogastrique.
Béant en permanence, le pharynx est le carrefour des voies aériennes et digestives. En effet, de haut en bas, s’ouvrent dans le pharynx les fosses nasales, la cavité buccale et le larynx. Cela implique l’existence d’un appareil de protection des voies aériennes lors de la déglutition ; il est représenté en haut par le voile du palais, en bas par l’épiglotte. Le voile est une cloison épaisse, mobile, qui prend appui en avant sur la voûte palatine osseuse, et se différencie latéralement en piliers, antérieur et postérieur, entre lesquels fait saillie une formation lymphoïde, l’amygdale palatine. Le bord postérieur du voile est libre et se prolonge, sur la ligne médiane, par la luette. Le voile du palais sépare le naso-pharynx du bucco-pharynx ; pendant la déglutition, le voile monte, prend contact avec la paroi postérieure du pharynx, prévenant ainsi le reflux des aliments vers les fosses nasales. L’épiglotte est un cartilage du larynx qui s’élève jusqu’à la base de la langue et s’abaisse à la déglutition, ce qui obture l’orifice supérieur du larynx ; ainsi est évitée l’inhalation des aliments vers la trachée et les bronches.Au niveau du naso-pharynx s’ouvre la trompe d’Eustache, qui fait communiquer la caisse du tympan avec les voies aériennes.
L'oropharynx est un conduit musculo-membraneux dont la paroi est formée, de dedans en dehors, par :
- une muqueuse de type oral, c'est-à-dire un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé ;
- un fascia interne, séparant la muqueuse du plan musculaire, dénommé fascia pharyngo-basilaire ;
- des muscles constricteurs supérieurs et moyens du pharynx qui forment une gouttière recouverte par deux fascias qui délimitent un espace de glissement permettant la mobilité du pharynx lors de la déglutition ;
- un fascia externe séparant l'axe musculaire des espaces voisins : c'est une mince lame de tissu conjonctif.
Physiologie de la déglutition : processus coordonné de contractions musculaires volontaires et involontaires avec 3 phases : orale, pharyngée, œsophagienne. Phase orale, contractions coordonnées de la langue et muscles striés de la mastication, pour propulser le bol alimentaire dans l’oropharynx, où le réflexe involontaire de déglutition est déclenché. Le cervelet contrôle les noyaux moteurs des nerfs V (trijumeau), VII (facial), and XII (hypoglosse). Avec des liquides cela dure moins de 1 seconde, pour 5 à 10 pour les aliments solides. Phase pharyngée importante pour éviter les fausses routes, séquence rapide avec soulèvement du palais mou, déplacement vers le haut et l’avant de l’os hyoïde et larynx, fermeture de la glotte, l’épiglotte se rabat vers l’arrière pour protéger les voies aériennes, alors que la langue pousse vers le bas et l’arrière le bol, assisté par une vague de contractions du pharynx et un relâchement du sphincter > de l’œsophage. Ce réflexe dure 1 seconde et implique les parties motrices et sensorielles du IX (glossopharyngé) etX (vague). Phase œsophagienne : mouvement péristaltique (8-20 secondes), relâchement du sphincter< dès le début de la déglutition jusqu’au passage du bol alimentaire.
 
Les troubles de la déglutition dépendent de la phase affectée.
Phase orale : troubles liés à un mauvais contrôle de la langue avec difficulté à mâcher et à initier la déglutition, difficultés à contenir les liquides dans la bouche
Les troubles de la phase pharyngée aboutissent à des fausses routes ou à une gêne telle que l’alimentation est impossible
Lors de la phase œsophagienne les troubles aboutissent à une rétention œsophagienne (obstruction mécanique, trouble de mobilité)
La dysphagie se présente dans des affections différentes, neurologiques (surtout AVC qui touche 51-73% des patients, la pneumonie par inhalation étant responsable de 1/3 des décès, en particulier le premier mois) on non.
Clinique : variable parfois absente (fausses routes silencieuses), sinon impression d’étouffement, toux ou sensation d’aliments restant collés dans la gorge.
Causes : neurologiques : troubles de conscience, AVC, troubles du motoneurone (SLA ou sclérose latérale amyiotrophique), maladie de Parkinson, poliomyélite, Sclérose en plaques, myasthénie, myopathie (dermatomyosite, dystrophie myotonique), laryngectomie, pharyngectomie, œsophagectomie avec reconstruction, trachéostomie (risque important de fausses routes de 50 à 83%), intubation endotrachéale, chirurgie de la cavité buccale, tumeurs ORL ou de l’œsophage, spondylose cervicale, malades sous respirateur, diverticules, reflux, atteinte muqueuse par des médicaments (chlorure de potassium, AINS, antibiotiques), xérostomie (syndrome sec, anticholinergiques, alpha-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, antihistaminiques.
Imagerie  : cliché de thorax à la recherche de pneumonie, le scanner et RMN recherche des anomalies structurales ou tumorales, transit modifié ou étude de déglutition par vidéo-fluoroscopie, endoscopie surtout si suspicion de tumeur, électromyographie, manométrie et/ou ph métrie pour évaluer le fonctionnement de l’œsophage.
Traitement : adapter la texture de l’alimentation avec des compléments pour lutter contre la dénutrition et déshydratation, bonne hygiène buccodentaire, exercices, sinon nutrition entérale ou parentérale. Gastrostomie chirurgicale, de nombreuses interventions réparatrices ORL sont possibles.
 
(1) Truc G, Horiot JC, Maingon P, Barillot I. Le cancer épidermoïde de l'oropharynx. Bull Cancer 2000 ; 87(FMC5):9-20.

(43) Dehesdin D, Moreau-Lenoir F. [Cancer of the rhinopharynx and the oropharynx. Epidemiology, diagnosis, complications a long time after treatment]. Rev Prat 1998 ; 48(6):667-74.

(44) Marandas P, Marandas N. [Malignant tumors of the oropharynx. Epidemiology, diagnosis, treatment]. Rev Prat 1995 ; 45(5):623-8.

http://en.wikipedia.org/wiki/Oropharynx


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