» VESICULE BILIAIRE Lithiase

Lithiase


Lithiases (2) : Les calculs biliaires sont pour 80 % environ composés de cholestérol, et pour 20 % pigmentaires. La lithiase biliaire (LB) est une pathologie fréquente dans les pays occidentaux avec une incidence de l’ordre de 20% après 50 ans.
La lithiase biliaire cholestérolique est très fréquente (1/4 de la population > 50 ans, une femme sur trois et un homme sur cinq est ou sera un jour lithiasique).
Etiologie : âge (maximum entre 65 et 70 ans), ethnie (certains Indiens d’Amérique du Nord, Scandinavie ou Chili), sexe féminin (F/H = 2/1), multiparité, obésité ou perte pondérale rapide, maladies et résections iléales, certains médicaments (estrogènes, hypolipémiants et analogues de la somatostatine). La lithiase vésiculaire est souvent une maladie de gros mangeurs (régime hypercalorique et/ou riche en acides gras polyinsaturés), beaucoup plus fréquente en Europe qu’en Extrême-Orient.
La formation de celles-ci est précédée de boue biliaire (gel muqueux avec pigments biliaires hydrophobes, cristaux liquides de cholestérol-lécithine, cristaux solides de cholestérol monohydraté). Suite à une sursaturation en cholestérol, nucléation et précipité de cristaux de cholestérol monohydraté, croissance des calculs dans la vésicule. Ces deux dernières étapes sont favorisées par l’hypotonie vésiculaire. Les calculs du cholédoque viennent pour la plupart de migration des calculs vésiculaires.. Près de 20% des lithiases sont radio-opaques, les autres se manifestent par des ombres négatives ou l’absence de visualisation de la vésicule biliaire à la cholécystographie, de nos jours, on utilise surtout l’échographie pour détecter les lithiases. Forte prédominance féminine, corrélé au poids et à l’âge.
Les lithiases pures (10%), ceux de cholestérol sont isolés, sphériques ou nodulaires, bleus ou blancs (#2), ceux de bilirubine (amalgame ovalaire ou allongé radiotransparent constitué de bilirubine et d’un colloïde de lécithine et de polypeptides) associés à une cirrhose, infections biliaires chroniques (fréquence de la lithiase intra-hépatique dans les maladies kystiques congénitales des voies biliaires ou dans les cholangites secondaires) ou à des pathologies hémolytiques (drépanocytose, thalassémie, sphérocytose héréditaire). Ceux de bilirubinate de calcium sont petits, multiples, bruns ou noirs de 2 à 5 mm, parfois radio-opaques, se voient autour de parasites ou en amont d’obstacles.
Les lithiases calciques sont rares et constituées de divers sels calciques (carbonates, phosphates), de taille et forme variable radio-opaques.
Les lithiases mixtes (80%), combinaison variable de cholestérol, bilirubinate de calcium et carbonate de calcium, ils sont multiples, à facettes, laminés, association fréquente à une cholécystite chronique.
Les lithiases combinées (10%) sont isolées, grandes à noyau pur avec coquille mixte ou l’inverse.
La plupart se forment dans la vésicule biliaire, d’où ils peuvent s’échapper dans le cystique ou cholédoque, la formation indépendante dans les voies biliaires est rare.
Clinique : Dans 80 à 90 % des cas, la lithiase biliaire est asymptomatique, méconnue ou découverte par échographie pour des symptômes d’autre cause. Les études de suivi ont montré que 20 à 30 % des patients auront des symptômes dans les 20 à 30 ans. L’apparition en est imprévisible. Dans une minorité de cas, la lithiase vésiculaire provoque une colique hépatique ou une complication (infection, pancréatite aiguë). Tableau frustre : intolérance digestive aux aliments gras ou aux œufs.
L’impaction dans le cystique aboutit à un hydrops de la vésicule biliaire ou à une cholécystite aiguë, l’impaction dans le 1/3 distal du cholédoque ou ampoule de Vater aboutit à une douleur colitique sévère avec ictère obstructif.
Le risque principal et le plus typique est la colique hépatique, qui est dramatique. Elle débute la nuit par une sensation de poids dans l’épigastre ou l’hypochondre droit, qui se transforme rapidement en une douleur (torsion, broiement) insupportable à renforcement paroxystique avec inhibition respiratoire. Elle irradie de façon caractéristique vers le côté droit, dans le dos et vers l’épaule vers la pointe de l’omoplate (douleur en bretelle), absence de fièvre et d’ictère (sauf complication), de quelques heures (mais moins de 6 heures), spontanément régressive elle cède spontanément au jeûne. Elle est parfois déclenchée par la prise de certains aliments : graisses, œufs, chocolat. Le signe de Murphy est une douleur provoquée à la palpation de l’hypochondre droit avec inhibition inspiratoire. Absence de défense /contracture, les touchers pelviens sont normaux.
Diagnostics différentiels : colique néphrétique droite, lombaire à irradiation descendante, douleur ulcéreuse rythmée par les repas, hépatalgies : virales, toxiques, congestives, pneumopathies de la base droite, certaines colopathies
La signification de ces coliques hépatiques n’est pas univoque. La plupart des crises de coliques vésiculaires sont la conséquence d’une distension de la vésicule, quand un calcul s’engage dans le col et fait clapet à l’origine du cystique. Mais il existe aussi des coliques cholédociennes dont l’évolution typique réalise une angiocholite ; à la douleur succède un accès de fièvre avec frissons, puis apparaît un ictère, éventuellement choc septique. D’autres fois, dans les formes « frustes », l’obstruction du cholédoque ne se manifeste que par des crises douloureuses, sans fièvre et sans ictère, ou encore par des accès fébriles éloignés, sans douleur et longtemps sans ictère. De telles rechutes accompagnées ou non d’ictères et de fièvre sont très significatives de la lithiase de cholédoque.
La lithiase biliaire expose à des complications graves. L’hydrocholécyste est due à l’occlusion du canal cystique. La vésicule se distend au point d’être menacée de rupture. Les cholécystites lithiasiques, aiguës ou subaiguës, sont provoquées par une inflammation de la paroi, entraînant une suppuration du contenu vésiculaire et une inflammation du péritoine périvésiculaire. Bien que le « refroidissement » des accès soit actuellement possible grâce aux antibiotiques, une intervention sera tôt ou tard nécessaire. Un calcul peut parfois migrer directement de la vésicule dans l’intestin. Cet accident s’accompagne d’une hémorragie digestive, puis d’une occlusion : c’est l’iléus biliaire, qui se constate surtout chez les sujets âgés. Possibilité d’angiocholite et de pancréatite aiguë.
Une lithiase vésiculaire peut se manifester aussi par des douleurs moins évocatrices que la colique hépatique : douleurs postérieures ou de l’hypocondre gauche. Il faut alors vérifier l’absence d’autres lésions avant d’affirmer le rôle d’un calcul. Chez le sujet âgé, il existe une forme pseudo-occlusive.Mais la lithiase n’a aucun rôle dans les troubles dyspeptiques, les troubles du transit, les céphalées et la majorité des douleurs abdominales chroniques.
Bilan : biologie : hyperleucocytose, CRP (tests hépatiques et pancréatiques normaux), parfois élévation transitoire des transaminases et (ou) des enzymes pancréatiques (amylasémie, lipasémie). Cette constatation conforte l’organicité de la douleur et oriente vers une origine hépatobiliaire.
Macroscopie :#3
Imagerie : Le diagnostic de la lithiase vésiculaire repose principalement sur l’échographie : image échogène avec ombre acoustique postérieure dans la lumière vésiculaire mobile aux changements de position (sensibilité de près de 95 %, spécificité proche de 100%). Les calculs ne sont pas traversés par les ultrasons et donnent un écho dense avec un cône d’ombre postérieur très évocateur. La réplétion vésiculaire facilite le repérage des calculs au sein de la bile. Les manœuvres posturales peuvent permettre de démasquer un petit calcul mal visible situé dans l’infundibulum vésiculaire. Le diagnostic peut être plus difficile lorsque la vésicule est collabée chez un patient non à jeun. Le signe du double arc formé par la paroi vésiculaire en avant et le calcul en arrière permet d’éviter la confusion avec un gaz digestif.
L’image de calcul vésiculaire est généralement très spécifique et ne pose pas de problème diagnostique. Les structures digestives (duodénale ou colique), au contact de la paroi vésiculaire peuvent être source d’erreur, par défaut en masquant un calcul, ou par excès, l’air simulant un calcul. De même, l’abord tangentiel par les ultrasons des interfaces cystiques peut être responsable de la formation d’une ombre acoustique à ne pas prendre pour un calcul. Ces pièges sont déjoués en mobilisant le patient et en multipliant les incidences. D’autres images échogènes d’origine vésiculaire peuvent s’observer.Les polypes et les cholécystoses sont aisément différenciés des calculs car ils ne sont pas mobiles et n’entraînent aucune ombre acoustique. Le sludge vésiculaire peut poser des problèmes plus complexes, d’autant qu’il peut être associé à d’authentiques micro-calculs sans ombre acoustique.
Depuis l’avènement des traitements alternatifs à la cholécystectomie laparoscopique le diagnostic échographique de lithiase vésiculaire ne doit plus se limiter à la simple notion de présence des calculs vésiculaires, mais comporter des éléments descriptifs précis. Le nombre et la taille des calculs déterminent les indications de lithotritie extra-corporelle, et sont importantspour contrôler les résultats de cette méthode. La taille des calculs doit aussi être précisée avant chirurgie laparoscopique, soit pour signaler un très volumineux calcul qui pourrait poser un problème d’extraction percutanée, soit pour avertir du risque de migration en cas de micro-calculs.
L’ASP peut révéler un ou des calculs calcifiés. Les calculs opaques entièrement calcifiés sont souvent petits et multiples. Les calculs mixtes se présentent sous la forme d’opacités arrondies ou quadrangulaires plus ou moins calcifiées, en périphérie ou en strates concentriques. La présence d’air au sein du calcul réalisant une image hypodense centraleest exceptionnelle. La sensibilité de l’ASP pour la détection des calculs vésiculaires est faible, 5 à 20% des calculs étant suffisamment radio-opaques pour être détectés. Ils se projettent sur le 10ème ou 11ème espace inter-costal postérieur droit. La non visibilité des calculs sur l’ASP ne peut totalement prédire l’efficacité d’un traitement dissolvant.
L’opacification par cholécystographie orale n’a plus beaucoup d’intérêt (elle apprécie la fonction vésiculaire et détermine le nombre et la taille des calculs).

Complications de la lithiase biliaire :
- cholécystite aiguë : épaississement de la paroi vésiculaire, bile épaisse (sludge), collection ou abcès périvésiculaire dans les formes évoluées
- calculo-cancer : calcul et masse tumorale vésiculaire
- dilatation des voies biliaires par compression de la convergence biliaire ou de la voie biliaire principale.
Fistules bilio-biliaires et bilio-digestives : Les fistules bilio-biliaires (syndrome de Mirizzi) viennent d’une communication entre la vésicule biliaire et la voie biliaire principale. Une ulcération progressive du jabot vésiculaire et de la voie biliaire principale se produit, souvent par un volumineux calcul enclavé dans l’infundibulum, puis une communication entre vésicule biliaire et voie biliaire principale avec accouchement du calcul dans la voie biliaire principale. Tableau d’un ictère rétentionnel (ictère cutanéo-muqueux + décoloration des selles et urines foncées).
Biologie : augmentation de la bilirubine conjuguée, des phosphatases alcalines, de la 5’nucléotidase, + cytolyse hépatique (augmentation des transaminases).
Diagnostic radiologique : L’échographie et le scanner montrent : les remaniements au niveau de la vésicule, le calcul enclavé au niveau du jabot ainsi qu’une dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la voie biliaire principale juste en amont de l’obstacle lithiasique.
Fistules cholécystoduodénales : communication entre la vésicule biliaire et le duodénum par 1gros calcul vésiculaire qui crée un accolement inflammatoire de la vésicule au duodénum, puis une ulcération pariétale évoluant à bas bruit avec accouchement du calcul dans le duodénum. Souvent, elle est asymptomatique, parfois, syndrome douloureux de l’hypocondre droit, rares accès fébriles.
Diagnostic positif : l’aérobilie, visible sur l’ASP et centrée sur la région hépatique, est pathognomonique de la fistule bilio-digestive. L’échographie montre des signes de cholécystite chronique, éventuellement la disparition de lithiase vésiculaire antérieurement connue. L’aérobilie peut gêner l’examen, mais est parfaitement visualisée au scanner.
Fistules cholécystocoliques : entre la vésicule et l’angle colique droit. La symptomatologie débute souvent par un épisode diarrhéique, avec syndrome douloureux et fébrile à répétition de l’hypocondre droit.
Radiographie : aérobilie. Echographie : signe de cholécystite chronique. Un scanner abdominal et un lavement baryté peuvent authentifier la fistule cholécystocolique.
La lithiase de la voie biliaire principale est souvent secondaire à la migration d’un calcul vésiculaire par le canal cystique. Elle est exceptionnellement développée au niveau de la voie biliaire principale ou au niveau de la voie biliaire intrahépatique et, dans ce cas, en général sur une anomalie anatomique ou une sténose cicatricielle.
Elle complique la maladie chez 10 % des patients avec lithiases vésiculaires avec risque de complications potentiellement graves (angiocholite aiguë et pancréatite aiguë).
- L’iléus biliaire (obstruction iléale après effraction cholécysto-duodénale d’un gros calcul). Tableau d’occlusion intestinale aiguë du grêle, on évoque l’origine biliaire si contexte (femme âgée), antécédents biliaires, notion de douleurs de l’hypocondre droit récentes, aérobilie, opacité calcique (le calcul) dans la FID
Le bilan doit alors être complété par un examen tomodensitométrique et par une cholangiographie-IRM. La sensibilité diagnostique de la TDM pour le diagnostic de lithiase vésiculaire est de 80%. Pour une densité de bile entre 0 et 20 UH, les calculs cholestéroliques sont iso ou légèrement hypodenses (<50 UH ), et les calculs calcifiés +/- hyperdenses.
L’IRM n’est pas utilisé pour le diagnostic de lithiase vésiculaire. Généralement les calculs apparaissent sur les différentes séquences de façon indirecte, sous forme d’images en hyposignal au sein de la bile. Certains calculs peuvent être en iso-signal avec la bile vésiculaire, et les petits calculs sont mal détectés en raison de l’insuffisance de résolution spatiale des images. Enfin le signal même de la bile peut variersur les séquences pondérées en T1 avec le status alimentaire du patient modifiant les conditions de détection des calculs.
Imagerie : #0, #1, #2
Hydrops / mucocèle : vésicule distendue à contenu hydrique (hydrops) ou mucoïde (mucocèle), au lieu de la bile, chez l’adulte Presque toujours secondaire à l’impaction de lithiase dans l’ampoule / canal cystique, rarement par compression extrinsèque, les cas pédiatriques sont liés à une maladie de Kawasaki ou autres causes inflammatoires de sténose du canal cystique. Si perforation, possibilité de pseudomyxome péritonéal
Histologie : paroi épaissie fibreuse, parfois muciphages simulant un adénocarcinome à cellules en bague à chaton.
Traitement : Il existe maintenant un consensus sur le fait que les lithiases asymptomatiques ne doivent être ni traitées ni opérées, tout au moins à partir d’un certain âge. Les femmes jeunes, porteuses de petits calculs sont plus exposées à des crises biliaires, surtout en cas de contraception orale ou de grossesse.
Traitement symptomatique : diète, repos au lit, antispasmodiques per os et surtout IV (simples Spasfon, Viscéralgine simple ou associés à un antalgique noraminopyrine (Avafortan, Baralgine, Viscéralgine forte), antiémétique (Primpéran), vessie de glace.
Traitement chirurgical de la lithiase biliaire. AG si une laparoscopie est envisagée, péridurale chez des patients à haut risque chirurgical. L’antibioprophylaxie est effectuée de principe pour toute chirurgie biliaire (céphalosporine de 2ème génération, si allergie : association clindamycine-gentamicine). Si infection clinique, cholécystite ou angiocholite, alors antibiothérapie probabiliste avec association de molécules différentes de celles utilisées en prophylaxie.
Certaines techniques ne sont utilisées que de façon exceptionnelle.
La cholécystostomie consiste à aboucher la vésicule à la peau, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un drain. Elle est réalisable sous AL et permet de drainer la vésicule et la voie biliaire lors de complications infectieuses lorsque les autres méthodes ne sont pas utilisables.
La cholécystectomie traditionnelle pour lithiase vésiculaire ne nécessite aucun autre examen morphologique pré-opératoire, le chirurgien vérifiant systématiquement en peropératoire par palpation la liberté de la VBP. Le décollement rétroduodénopancréatique permet de palper la portion intrapancréatique de la voie biliaire. Le risque opératoire est faible, risque de séquelles : section accidentelle de la voie biliaire principale, « oubli » d’un calcul, absence de traitement d’une lésion du bas appareil cholédocien.
Un des problèmes consiste en l’exploration parfaite, peropératoire, de la voie biliaire principale, depuis ses branches d’origine jusqu’à sa terminaison, même si la lithiase semble n’intéresser que la seule vésicule. Cet examen est difficile. Il nécessite un équipement spécial permettant les explorations radiomanométriques.
La cœliochirurgie (gold standard) représente une véritable révolution thérapeutique. Elle reprend une méthode d’investigation ancienne (cœlioscopie des gynécologues, laparoscopie des hépatologues), mais considérablement perfectionnée par les équipements vidéo et la miniaturisation de l’instrumentation. L’ablation de la vésicule sous cœliochirurgie consiste en la création d’un pneumopéritoine, puis introduction, en général par l’ombilic, d’un appareil porteur d’une caméra vidéo ; deux autres petites incisions punctiformes de la paroi permettent l’introduction des instruments pouvant sectionner, coaguler, ligaturer, etc. Les perfectionnements de cette technique permettent maintenant non seulement d’enlever la vésicule, mais aussi de pratiquer des radios peropératoires des voies biliaires ; on peut également enlever l’appendice, traiter une hernie hiatale, etc. Les calculs et la vésicule sont extraits par un orifice de trocart. Les calculs > 10 mm sont extraits après lithotritie ou élargissement d’un orifice de trocart.
Les suites de cette intervention sont beaucoup plus simples que celles de la chirurgie conventionnelle : les patients peuvent souvent sortir de l’hôpital ou de la clinique à J3. Il ne faut pas, cependant, méconnaître que cette chirurgie, pour légère qu’elle paraisse, comporte des risques de fautes thérapeutiques (blessures ou ligatures du cholédoque, hémorragies). Il faut se méfier de l’effet de mode et redouter de possibles procès en malfaçon. Le pneumopéritoine qui refoule vers l’avant la paroi abdominale antérieure crée ainsi un espace de travail pour le chirurgien, mais avec des modifications hémodynamiques liées à l’augmentation de la pression intrapéritonéale avec augmentation du débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne. Les antécédents de chirurgie abdominale sus-mésocolique avec adhérences postopératoires entraînent des difficultés, voire l’impossibilité d’aborder la région sous-hépatique et constituent une des limites de la méthode. Les contre-indications au pneumopéritoine sont l’HTIC, l’insuffisance cardiaque décompensée, l’ischémie myocardique récente ou non équilibrée, le glaucome non traité, le choc ne réagissant pas au remplissage, l’emphysème pulmonaire.
Par laparoscopie, la palpation, s’effectuant par l’intermédiaire des instruments, est moins sensible et se limite à la vésicule biliaire.
Cholangiographie peropératoire : montre les calculs de la voie biliaire principale, les variations anatomiques biliaires exposant à la blessure des voies biliaires, dépiste ces blessures, et vérifie la vacuité des voies biliaires après désobstruction. Elle est réalisable par laparoscopie dans 90 à 100 % des cas. Les causes d’échec sont l’imperméabilité du canal cystique, ou son diamètre trop étroit. Sa sensibilité est de 80 à 96 % pour le diagnostic des calculs, et sa spécificité de 98 %. Elle allonge la durée d’intervention de 12 à 20 minutes, et est souvent réalisée de principe lors de toute chirurgie biliaire car constitue un document médicolégal. Elle est réalisée par voie transcystique avec une canule permettant l’injection du produit de contraste. Si le cystique n’est pas cathétérisable, une ponction directe du cholédoque à l’aiguille fine permet la réalisation de l’examen (pas si voie biliaire fine, car risque de plaie de la voie biliaire, compte tenu du faible risque de calcul). Sa seule contre-indication est l’allergie à l’iode.
Échographie peropératoire : visualise la voie biliaire et montre les calculs. Sensibilité de 92 % pour le diagnostic des calculs de la voie biliaire principale, avec spécificité de 100 %.
Formes compliquées :
Fistules cholécystodigestives : surtout cholécystoduodénale, < 2 % des cholécystectomies, suspectées en préopératoire lorsqu’il existe une aérobilie, en plus de la cholécystectomie on suture l’orifice fistuleux. Si fistule cholécystoduodénale, la dissection doit être à ras de la vésicule, en étant économe de résection tissulaire sur le duodénum, avec suture de l’orifice par points séparés, pour éviter toute sténose. Si la fistule est cholécystocolique, la brèche colique est aussi suturée en un plan et protégée par une épiplooplastie.
Si fistule cholécystocholédocienne, la perte de substance de la voie biliaire principale est suturée sur un drain de Kehr.
Soins postopératoires : ré-alimentation débutée dès l’arrêt des nausées, le soir même ou le lendemain de l’intervention. Le lever est précoce, entre la 6ème et la 24ème heure. Chez les sujets à risque, prévention des complications thromboemboliques par héparine de bas poids moléculaire. Les antalgiques banals ou morphiniques, utilisés de principe au cours des 24 premières heures, sont ensuite prescrits à la demande.
La douleur après cholécystectomie laparoscopique, bien que modérée, n’est pas absente.
La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée en ambulatoire pour des patients classés ASA I ou II, n’ayant pas de complication infectieuse, et dont l’intervention s’est déroulée sans problème.
Résultats :
Accidents peropératoires :
Rupture peropératoire de la vésicule biliaire : dans 8 à 30%, favorisée par l’inflammation de la paroi vésiculaire. Le passage intrapéritonéal de bile et de calculs n’entraîne pas de conséquence sérieuse si le péritoine est lavé abondamment, et tous les calculs retirés.
Plaie de la voie biliaire principale : prévalence entre 0,15 et 0,20 %, favorisée par les variations anatomiques de la jonction cysticohépatique pouvant conduire à une confusion entre la voie biliaire principale et le canal cystique.
Celui-ci peut s’aboucher dans le canal hépatique droit, au bord gauche du canal hépatique commun, ou être absent, la vésicule s’abouchant directement dans la voie biliaire principale.
La prévention de ces plaies et leur reconnaissance immédiate s’appuie sur la cholangiographie peropératoire. La réparation immédiate de la plaie est de bon pronostic, mais si la voie biliaire principale est fine, risque de sténose secondaire. Une plaie non diagnostiquée se traduit par un écoulement biliaire si un drain sous-hépatique a été laissé ou une péritonite biliaire s’il n’y a pas eu de drainage.
Plaies vasculaires : souvent la conséquence de non-identification des variations anatomiques de l’artère hépatique. Sa branche droite, qui est le plus souvent intéressée, peut être blessée lors de la dissection du canal cystique ou ligaturée (sans conséquence grave) lors de difficultés d’hémostase de l’artère cystique.
Lors de la chirurgie laparoscopique, un saignement intense gênant la vision est une cause de conversion en laparotomie.
Lorsqu’une plaie de la voie biliaire principale est associée à une plaie artérielle hépatique, des complications infectieuses, tels des abcès hépatiques, surviennent dans 50 % des cas.
Les plaies veineuses sont rares, favorisées par les dilatations liées à l’HTP.
Plaies viscérales : du duodénum / côlon droit, si la vésicule adhère à ces viscères, ou si fistule cholécystodigestive. Elles doivent être suturées extemporanément. Lors de la chirurgie laparoscopique, des plaies du grêle ont été décrites au cours de l’introduction des trocarts, en particulier si antécédents de laparotomie.
Mortalité : Exceptionnellement suite à une complication chirurgicale, surtout liée aux pathologies associées. Elle varie de 0 % à 0,28 %. Facteurs de risque : l’intervention en urgence, lithiase compliquée, > 65 ans.
Morbidité postopératoire : de 12 % à 14,7 %.
Complications au niveau du foyer opératoire dans 5,4 % des cas : fistules biliaires, abcès.
Complications générales de 7,7 % : accidents cardiaques, pneumopathies, infections urinaires.
Les facteurs de risque de complication sont : > 65 ans, troubles cardiocirculatoires, obésité, immunodéficit, sexe masculin, exploration peropératoire de la voie biliaire principale.
La morbidité est inférieure (de 3,17 % à 10,6 %) après coeliochirurgie sauf les fuites biliaires (diminution de la morbidité, durée de séjour, convalescence, mais allongement moyen de la durée opératoire de 12 minutes).
Certaines complications sont spécifiques à la laparoscopie et au pneumopéritoine (plaies viscérales ou vasculaires lors de la ponction péritonéale et de l’embolie gazeuse exceptionnelle mais pouvant entraîner le décès).
Le cavernome portal, la suspicion de cancer vésiculaire, les troubles de la crase sanguine, l’état de choc sont des contre-indications formelles à la coeliochirurgie. Les difficultés de la laparoscopie peuvent résulter de difficultés d’abord de la région vésiculaire si antécédents de chirurgie susmésocolique, de la défaillance du matériel vidéo-endoscopique, d’une hémorragie incontrôlable, de difficultés de dissection en cas de cholécystite aiguë, de fistule cholécystocholédocienne, ou de découverte d’une lithiase de la voie biliaire principale. Le taux de conversion global varie de 0,08 % à 6,9 %. En cas de cholécystite aiguë, il atteint 15 % à 30 %. Le recours à la laparotomie ne doit en aucun cas être considéré comme un échec, mais comme une attitude de sagesse et de prudence assurant la meilleure sécurité de l’opéré.
Fistule biliaire : par plaie de la voie biliaire principale s’étendant à la convergence dans 20 à 30 % des cas, lâchage de la ligature du canal cystique, ou plaie d’un canalicule biliaire du lit vésiculaire aberrant (canal cystohépatique) drainant un segment ou un sous-segment qui peut s’aboucher dans la vésicule, dans le canal cystique ou dans le canal hépatique commun, des canaux de Luschka, du trajet du drain de Kehr. Ces fuites, suivant leur importance, sont asymptomatiques ou entraînent un cholépéritoine, sinon fuite biliaire externe au niveau du drain chirurgical ou d’une cicatrice, ou bilome. Prévalence de 0,02 % à 0,65 %, de diagnostic aisé si un drain sous-hépatique ramène de la bile. Si débit < 200 mL / J, l’évolution est en règle favorable avec drain en place, l’écoulement se tarissant en qq J. Si débit > 500 mL/J, on suspecte une plaie de la voie biliaire principale, dont le traitement de 1ère intention est la mise en place d’une endoprothèse biliaire par voie endoscopique +/- sphinctérotomie, sinon : drain, simple sphinctérotomie, extraction d’un calcul résiduel. En cas d’échec ou d’inefficacité, ré-intervention pour suturer la plaie sur un drain de Kehr.
Si fuite en l’absence de drainage de la région, une collection sous-hépatique se constitue. Le traitement repose sur le drainage de la collection par voie transcutanée après repérage échographique. Une défense abdominale généralisée fait évoquer une péritonite biliaire par diffusion de la bile dans la grande cavité péritonéale. La ré-intervention en urgence s’impose pour effectuer un lavage péritonéal et une fermeture de la plaie biliaire sur un drain de Kehr. Une plaie importante de la voie biliaire principale réclame souvent une chirurgie pour anastomose biliodigestive. Un drainage percutané des collections est bénéfique pour améliorer les conditions locales et l’état clinique du patient. La mise en place d’une prothèse par voie rétrograde en guise de tuteur peut se justifier avant l’intervention pour guider le chirurgien dans sa réparation.
Abcès sous-phrénique : sur fuite biliaire ou hématome infecté du foyer opératoire, il peut être traité par drainage percutané. Des calculs oubliés dans la cavité péritonéale, après cholécystectomie laparoscopique, peuvent provoquer des abcès sous-phréniques, sous-hépatiques, intra-abdominaux ou pelviens (prévention par ablation de la vésicule dans un sac, recueil de la totalité des calculs, surtout dans l’espace interhépatorénal).
Les infections pariétales sont corrélées à la présence d’une infection biliaire. Leur prévalence après laparotomie varie de 0,14 % à 4,56 %, entre 0,5 % et 1 % sous laparoscopie. Les abcès au niveau des orifices de trocarts peuvent être la conséquence de fragments calculeux oubliés dans la paroi lors de l’extraction de la vésicule biliaire. Parfois éventrations prévenues par fermeture aponévrotique des orifices de trocart > 10 mm.
La survenue postopératoire d’un ictère rétentionnel fait évoquer un calcul résiduel ou récidivé de la voie biliaire principale, une sténose cicatricielle après plaie de la voie biliaire principale, ou la migration intracanalaire d’un clip placé à proximité de la voie biliaire principale.
Le diagnostic repose sur la cholangio-IRM qui montre l’aspect de l’obstacle.
Le traitement est préférentiellement endoscopique par désobstruction de la voie biliaire principale en cas de calculs.
En cas de sténose, compte tenu du bon pronostic, la confection d’une hépaticojéjunostomie sur anse en Y paraît préférable à la mise en place d’une endoprothèse lorsque l’état du patient le permet.
Indications opératoires :
Lithiase asymptomatique : si calcul palpé au cours d’une laparotomie, la cholécystectomie est indiquée afin de prévenir le risque de cholécystite postopératoire à condition de ne pas modifier la voie d’abord. Si la découverte est fortuite par l’imagerie, aucun traitement n’est justifié. En cas de vésicule porcelaine, le risque de cancer atteignant 20 à 60 % justifie la cholécystectomie. Doivent être cholécystectomisés les patients à risque potentiel de complication grave tels les candidats à une transplantation d’organe. La simplicité apparente de la cholécystectomie laparoscopique ne doit pas conduire à un élargissement des indications chirurgicales.
Lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée : La cholécystectomie guérit les troubles chez 85 % des patients. Elle est indiquée sila relation symptômes-calculs est établie.
Lithiase vésiculaire compliquée : cholécystectomie dans les heures qui suivent le diagnostic, car la dissection est plus aisée à un stade précoce du fait de l’œdème pariétal qui optimise le plan de clivage interhépatovésiculaire, plus tard, l’évolution de l’inflammation vers la fibrose rend la dissection plus difficile et plus hémorragique.
Si délai > 2 à 3 J entre le diagnostic et la cholécystectomie laparoscopique alors augmentation des taux de conversion et de complications, et de la durée de séjour qui passe de 6 à 11 J.
Une alternative est représentée par la cholécystostomie sous anesthésie locale.
Les autres complications, fistules cholécystodigestives ou cholédociennes, relèvent aussi de la cholécystectomie associée à la suture du viscère fistulisé.
En cas d’iléus biliaire, le calcul intestinal obstructif doit être retiré par entérotomie qui est ensuite suturée par des points séparés ou un surjet.
Extraction de calculs par cholécystostomie : La cholécystolithotomie percutanée par un trajet de 18 F peut être réalisée sans AG dans le cadre d’une cholécystite aiguë ou chronique, chez des patients à risque chirurgical ou refusant une AG ou une cholécystectomie.
Traitement médical de la lithiase vésiculaire
L’administration au long cours de certains acides biliaires (l’acide chénodésoxycholique ou l’acide ursodésoxycholique) vise à rétablir un équilibre de la composition de la bile (diminution du rapport acide biliaire/cholestérol, pour retrouver les conditions de solubilisation du cholestérol).
Pour le moment, seuls les calculs constitués par du cholestérol peuvent être dissous (radiologiquement transparents), tous les calculs calcifiés sont a priori insensibles au traitement. Il faut que les calculs soient < 1,5 cm ; il faut que la vésicule soit fonctionnelle (facilement opacifiée par le produit de contraste).
Le traitement est de longue durée (au moins un an) ; son efficacité doit être contrôlée par échotomographie et, si besoin, par de nouvelles radiographies. De plus, on s’est aperçu qu’il y avait fréquemment une réapparition de calculs lors de l’arrêt de ce traitement. Cela implique qu’il faut envisager d’administrer des acides biliaires, soit de façon continue, soit de façon discontinue, la vie durant.
On comprend que la proportion des patients susceptibles de bénéficier de ce traitement soit faible. On le réserve de préférence aux sujets ayant dépassé 40 ans, exempts de toutes complications importantes de la lithiase vésiculaire (crises de coliques hépatiques fréquentes, infection vésiculaire, etc.).
La lithotritie extra corporelle est généralement couplée à un traitement dissolvant oral. Ses indications résiduelles sont limitées aux cas redevables d’un traitement médical et dans lesquels la fragmentation n’a pour objectif que de potentialiser l’action des sels biliaires. Elle justifie donc un bilan équivalent à celui du traitement dissolvant oral simple. L’échographie joue un rôle essentiel pour la détermination de la taille et du nombre des calculs, puis dans la surveillance pour juger de la fragmentation et de l’élimination des calculs.
Il existe maintenant un consensus sur le fait que les lithiases asymptomatiques ne doivent être ni traitées ni opérées, tout au moins à partir d’un certain âge. Les femmes jeunes, porteuses de petits calculs sont plus exposées à des crises biliaires, surtout en cas de contraception orale ou de grossesse.
drainage percutané de la vésicule : Une obstruction complète de la voie biliaire principale ou d’un canal aberrant important sur le plan fonctionnel réclame une chirurgie immédiate pour réparation par une anastomose hépaticojéjunale, une anastomose intrahépatique.
Un drainage transhépatique pré-opératoire peut être nécessaire pour lever un sepsis et améliorer l’état clinique du patient.
La mise en place d’un drain transsténotique si possible ou à proximité de la sténose peut s’avérer utile pour le chirurgien en cas d’inflammation, rendant l’abord de la région et l’individualisation des différentes structures difficiles, de chirurgie biliaire antérieure ou d’une lésion de site inhabituel.
Si le bilan morphologique montre une longueur suffisante de canal hépatique commun au-dessus de la sténose pour réaliser une anastomose hépaticojéjunale, que les conditions chirurgicales sont favorables, la chirurgie est le traitement de choix avec les meilleurs taux de succès à long terme (92 % à 6 ans).
Le traitement percutané est réservé aux cas avec sténose trop proche du hile / intrahépatique, sténoses récidivantes après 1ère chirurgie réparatrice, ou si affection hépatique concomitante (cirrhose biliaire, hypertension portale).
Sténoses d’ anastomose biliodigestive : Si anastomose sur pathologie bénigne, elle peut être fibreuse = conséquence tardive d’une fuite anastomotique postopératoire ou par cholangite sur reflux alimentaire, les voies biliaires en amont sont en général peu ou pas dilatées. L’imagerie en coupes peut montrer des remaniements dysmorphiques du foie, avec atrophie localisée droite ou gauche et hypertrophie compensatrice si la sténose intéresse la convergence de façon asymétrique (intérêt de la cholangiographie percutanée).
Si anastomose dans contexte néoplasique, elle relève des 2 mécanismes précédents ou par récidive tumorale.
Le traitement percutané des sténoses sur anastomose biliodigestive est indiqué si anastomose haut située ou de conditions locales défavorables à la chirurgie.
Accès par voie transhépatique / voie transjéjunale après ponction de l’anse anastomosée si celle-ci a été fixée et repérée à la peau durant la réalisation de l’anastomose. Dilatation pneumatique au ballon + tuteur (durée de calibration > 3 mois). Risque important de récidive de la sténose dans un délai variable, même après calibration. Une récidive de la sténose, survenant tardivement après ablation du tuteur, peut justifier une nouvelle tentative de traitement percutané.
En cas de récidive précoce, il faut choisir entre une réparation chirurgicale difficile et la mise en place d’une prothèse métallique dont le taux d’obstruction à moyen terme est élevé.
En présence d’une lithiase sus-sténotique, le traitement percutané de la sténose doit être associé au traitement spécifique des calculs.

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(2) Rosai J. Gallbladder and extrahepatic bile ducts. In : Rosai J, editor. Ackerman’s surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 943-968



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