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Cholécystite aiguë


Pathologie inflammatoire (2)

Cholécystite aiguë : Pathologie rare (5 à 10 % des vésicules opérées), souvent contexte de cholécystite chronique lithiasique (90% des cas).
Il peut s'agir d'obstruction du cystique par un calcul avec dilatation de la vésicule par une bile « blanche ». Inflammation de la vésicule biliaire et de son contenu. Survient dans 80 à 95 % des cas sur vésicule exclue, par blocage d'un calcul empêchant la vidange vésiculaire. Le blocage d'un calcul au niveau du canal cystique ou dans le jabot vésiculaire entraîne une réaction inflammatoire locale intense et une sécrétion active de la paroi, qui augmente la pression intravésiculaire = hydrocholécyste. Puis le contenu vésiculaire devient purulent avec ulcérations muqueuses et micro-abcès pariétaux = cholécystite suppurée / pyocholécyste à un stade ultérieur. La thrombose des vaisseaux pariétaux définit la cholécystite gangréneuse, dont le risque évolutif est la perforation, qu'elle soit dans le péritoine libre ou dans un organe de voisinage.
Contexte : femme de 60 ans, pléthorique, au lendemain d'un repas riche en graisses. Parfois révélatrice, elle se déclare souvent chez une patiente avec lithiase vésiculaire connue.
Clinique : douleur vive et sans rémission de l'hypocondre droit, augmentée par les mouvements et la respiration ; un ou deux épisodes de vomissement ; une poussée fébrile à 38-39°, avec tachycardie, langue saburrale. L'examen physique révèle une défense de l'hypocondre droit avec une douleur à la manœuvre de Murphy, qui est une inhibition à l’inspiration profonde ; rarement une masse de l'hypocondre droit ou un subictère. Ces signes sont très spécifiques (quasi pathognomoniques) lorsqu'ils existent dans ce tableau clinique. L'ictère ne fait pas partie du tableau classique de cholécystite mais un subictère ou une cholestase biologique sont parfois observés. Une amélioration peut être obtenue par le traitement antibiotique mais la cholécystectomie est de règle afin d'éviter les complications graves de la cholécystite et notamment l'empyème et la perforation.Les patients inopérables peuvent être traités par cholécystostomie percutanée temporaire.
Le tableau clinique de l'hydrocholécyste est celui d'une crise de colique hépatique intense (douleur de l'hypocondre droit, irradiation scapulaire droite et transfixiante, blocage respiratoire, symptomatologie douloureuse accompagnée de vomissements), sans hyperthermie ni ictère, grosse vésicule de l'hypocondre droit.
L’échographie montre quelquefois le calcul enclavé au niveau du jabot et met en évidence une grosse vésicule sous tension, à paroi fine et au contenu homogène.

Pyocholécyste = hydrocholécyste avec fièvre à 40 °C, altération de l'état général, grosse vésicule palpable, défense de l'hypocondre droit. Forme alithiasique : 5 à 10 % des formes aiguës, prédominance masculine chez des sujets plus jeunes (moyenne de 50 ans) chez des patients débilités par des affections graves, brûlures étendues, sepis, choc, association avec anesthésie (opiacés), déshydratation, ventilation assistée, nutrition parentérale, transfusions multiples, diabète. Certaines formes rares sont infectieuses opportunistes chez l’immunodéprimé (cryptosporidies, CMV, mycobactéries atypiques, microsporidies, candidose, sinon décrit sur : typhoïde, paludisme, EBV, hépatite A, septicémie à streptocoque hémolytique, salmonellose, spirochétose, causes parasitaireset tous germes Gram négatif. Autres causes : vascularites dont PAN et polyangéîtes microscopiques, Churg, Horton, Behçet, Kawasaki, , causes mécaniques / ischémiques par volvulus, compression extrinsèque du col vésiculaire, maladies thrombo-emboliques, valvulopathies, endocardites, troubles du rythme, formes iatrogènes / chimique / traumatique lors de chimio-embolisation hépatique par voie artérielle Clinique  : souvent pauvre avec fébricule, syndrome inflammatoire, sans douleur ni défense abdominale, polynucléose neutrophile non spécifique.

Cholécystite emphysémateuse : forme rare de cholécystite aiguë alithiasique, avec gaz dans la paroi (ASP ou à l'échographie). Elle est le fait de germes anaérobies. Le risque de perforation est important.
Péritonite biliaire ; : importante réaction inflammatoire périvésiculaire par évolution vieillie d'une cholécystite aiguë. Le grand épiploon vient s'accoler dans la région vésiculaire, délai d'évolution de plusieurs jours et palpation d'une masse mal limitée de l'hypocondre droit avec une infiltration pariétale. A confirmer par l'échographie / scanner.
Péritonite généralisée : suite à une perforation vésiculaire avec tableau de péritonite avec contracture généralisée, l'origine biliaire est suspectée sur les antécédents biliaires du patient, la notion d'une douleur de l'hypocondre droit, une histoire clinique évocatrice.
L'échographie vésiculaire, éventuellement complétée par un scanner abdominal, confirme le diagnostic de péritonite et son origine biliaire.<
Biologie : possibilité d’hyperleucocytose à PNN, parfois discrète élévation de la bilirubinémie et des phosphatases alcalines, amylasémie discrètement élevée.
Imagerie : l’ASP montre rarement un ou des calculs radio-opaques. A l'échographie, la vésicule est parfois dilatée, contenant des calculs donnant un cône d'ombre, et dont la paroi est épaissie. Cependant cet épaississement n'est ni constant, ni spécifique. La distension vésiculaire, le sludge vésiculaire, les abcès péri vésiculaires sont des signes additionnels fréquemment retrouvés et de haute valeur diagnostique.Il existe le plus souvent une douleur lors du passage de la sonde en regard de la vésicule. La voie biliaire principale intra- et extra-hépatique n'est pas dilatée.
Le scanner retrouve la distension vésiculaire et l'épaississement de la paroi dont la densité se rehausse après injection. Il identifie la localisation des abcès péri vésiculaires (limités au lit vésiculaire ou étendus, voire fistulisés vers le rétropéritoine, le foie, la cavité péritonéal ou des structures digestives de voisinage. Imagerie : #0, #1, #2, #3
Macroscopie  : paroi œdémateuse, muqueuse rouge vineux, parfois ulcérations focales ou extensives, contenu jaune grumeleux. Images : #0, #3,
Histologie  : œdème hyperhémie, extravasation de GR, fibrose, peu d'inflammation, si obstruction associée du cholédoque on note de petits amas de PNN dans la muqueuse, remaniements réactionnels marqués de l'épithélium (diagnostic différentiel avec dysplasie ou in situ, malgré l’augmentation du N/C, des mitoses et gros nucléoles, les noyaux restent ronds, uniformes à chromatine fine). Puis nécrose de la muqueuse et extension de l’inflammation à la paroi (forme ulcéronécrotique) , en cas de nécrose muqueuse, des pigments biliaires se déposent dans les tissus mous avec réaction inflammatoire granulomateuse. A J 2-3, parfois amas bactériens dans la bile, l’inflammation urvient entre J 3 et J 7, possibilité de PNE nombreux sans contexte allergique ou parasitaire.
Il existe des formes telles que :
- Hémorragique (infarctus viscéral) souvent dû à torsion ou traumatisme, paroi épaisse, pourpre violacée
- Suppurée paroi détruite par des abcès à PNN
- gangréneuse : nécrose acidophile transmurale, thromboses fibrinocruoriques ou fibrinoleucocytaires, non organisées sans nécrose fibrinoïde pariétale
- Nécrosante
Dans la plupart des formes lithiasiques, l'origine est chimique ou ischémique par impaction du cystique, les agents chimiques impliqués sont la trypsine, sels biliaires non conjugués, lysolécithine (phospholipide). Occasionnellement infection associée pouvant aboutir à une cholécystite emphysémateuse surtout chez les diabétiques.
Image :
phlegmoneuse : #1, #2, #1, #2, #3, #4, #5, gangréneuse : #1,
Quelques cas d'origine chimique après chirurgie cardiaque, greffe de moelle ou chimiothérapie intra-artérielle hépatique, au cours d'états de choc.
Infections spécifiques dans le cadre du SIDA : 40% avec infections opportunistes (cryptosporidie, CMV, microsporidie), souvent alithiasique. Images histologiques
Diagnostic différentiel : Les examens permettent en général de faire le diagnostic différentiel, soit avec des affections douloureuses abdominales (pancréatite, appendicite aiguë sous hépatique, périhépatite (le plus souvent à Chlamydia trachomatis), soit avec des affections douloureuses extra-abdominales (pyélonéphrite aiguë, embolie pulmonaire, foie cardiaque aigu, pneumonie lobaire inférieure droite ou pleurésie droite).
L'évolution se fait vers la résolution de la crise en 48 heures à 15 jours. Dans 10 à 25% des cas, des complications apparaissent : péritonite aiguë biliaire, abcès sous-phrénique, fistule cholécysto-duodénale ou cholécysto-colique.
Traitement : patient est hospitalisé dans un service de chirurgie, au repos, à jeun, sous perfusion avec antalgiques, glace sur le ventre et antibiothérapie IV en bithérapie après train d'hémoculture :
en 1ère intention : ceftriaxone (Rocéphine) à 2 g/24 h ; ornidazole (Tibéral) à 1 g/24 h.
- alternative : pipéracilline (Pipérilline) à 4 g en trois fois par IV ;
- en cas d'allergie, on peut associer : péfloxacine (Péflacine) à 400 mg en deux fois ; et ornidazole (Tibéral) à 1 g/24 h.
Le traitement chirurgical est la cholécystectomie avec vérification de la voie biliaire principale. Il doit être envisagé rapidement. On a en effet montré qu’attendre le refroidissement de la CA conduisait à une morbidité accrue, par rapport à une intervention au moment de la poussée aiguë. La cholécystectomie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie.
Sauf contre-indication (insuffisance cardiaque sévère, coronaropathie, dérivation ventriculo-péritonéale, myopie sévère, emphysème bulleux, pneumothorax spontané, hypertension intracrânienne et situations apparentées), la voie d'abord cœlioscopique est la voie de référence pour pratiquer la cholécystectomie, des difficultés techniques locales peuvent contraindre à pratiquer une laparotomie ;
L'intervention débute par une ponction de la vésicule avec prélèvement de bile qui permet l'étude bactériologique et la mise en culture.
La cholangiographie peropératoire est systématique pour étudier la cartographie biliaire à la recherche d'une anomalie anatomique et d'une éventuelle lithiase associée de la voie biliaire principale.
Le drainage percutané échoguidé : réalise une cholécystostomie de décompression, permettant par ailleurs un prélèvement de bile, l'opacification de la voie biliaire accessoire et quelquefois de la voie biliaire principale. C'est une alternative à la chirurgie, dans certains cas particuliers, pour passer un cap chez un sujet à risque, c'est un geste simple (anesthésie locale). Une cholécystectomie secondaire est à prévoir sauf contre-indication formelle et définitive.

Cystoisospora belli = Isospora belli Am J Surg Pathol. 2016 Aug ;40(8):1070-4., est un parasite intracellulaire obligatoire intracellulaire avec maladie digestive chez l’immunodéprimé. Série de 18 cas d’atteinte de la vésicule biliaire chez des immunocompétents. Moyenne de 33 ans, H/F = 1 / 4,3,
Histologie  : parasites intra-épithéliaux éosinophiles, ovales ou en banane , dans des vacuoles périnucléaires, minime lymphocytose intra-épithéliale, désorganisation épithéliale

http://emedicine.medscape.com/article/927340-overview

http://emedicine.medscape.com/article/774443-overview$

http://www.pathologyoutlines.com/topic/gallbladderacutecholecystitis.html

(2) Rosai J. Gallbladder and extrahepatic bile ducts. In : Rosai J, ed. Ackerman's surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 943-68.



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