» VESICULE BILIAIRE Cholécystite chronique et cholangite

Cholécystite chronique et cholangite


Cholécystite chronique et cholangite  : rare en dehors d’un contexte de lithiase ( certaines vésicules lithiasiques sont non inflammatoires). Parfois fibrose pariétale marquée avec calcifications +/- diffuses aboutissant à une vésicule porcelaine (#0, #1) (0,6 à 0,8% des cholécystectomies, forte prédominance féminine (5/1), moyenne d’âge de 54 ans (de 38 à 70 ans). Dans cette dernière, la chirurgie est nécessaire car association fréquente (22%) à un adénocarcinome, cette association ayant été récemment remise en cause (1) (#3).

Clinique  : Forme chronique avec douleurs biliaires typiques (colique hépatique) de l’hypocondre droit ou dans l’épigastre irradiant en bretelle vers l’épaule droite ou en hémiceinture vers le dos, gêne la respiration, elle a un début et une fin brusques. La douleur peut être atypique par son intensité en général plus sourde, dans son siège parfois épigastrique et dans sa durée 2 à 3 jours, s’accompagnant souvent de nausées, parfois de vomissements.
Hydrocholécyste : douleurs violentes, masse de l’hypocondre droit à la palpation (grosse vésicule). L’échographie indique la présence de la grosse vésicule et du calcul sous la forme d’un cône d’ombre enclavé dans le canal cystique.
Iléus biliaire : occlusion du grêle avec vomissements précoces, coliques abdominales, arrêt du transit, évolue par intermittence avec périodes d’accalmie, parfois permanente. L’ASP montre une occlusion du grêle avec niveaux liquides hydro-aériques centraux, plus larges que hauts ; une aérobilie (présence d’air dans la vésicule et dans la voie biliaire principale) et si le calcul est calcifié, une calcification au milieu des anses grêles.

Imagerie  : se voit à l’ASP, le scanner donne de meilleurs résultats (y compris par rapport à l’échographie). A l’ASP il faut penser à une volumineuse lithiase et dans certains pays à un kyste hydatique calcifié, dans la bilharziose les calcifications sont serpigineuses.
Cliché d’ASP : calcifications curvilinéaires de l’hypochondre droit correspondant à la localisation et forme de la vésicule biliaire, d’épaisseur variable
Au scanner  : liséré calcifié curvilinéaire associé à des lithiases
A l’échographie : structure semilunaire hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur, structure curvilinéaire biconvexe hyperéchogène avec cône d’ombre.
Macroscopie  : épaississement pariétal variable +/- adhérences.
Histologie  : degré variable d’infiltrat mononucléé et de fibrose revêtement normal, atrophique, hyperplasique ou métaplasique, hypertrophie musculaire, amas nodulaires d’histiocytes spumeux, récessus de Rokitanski-Aschoff (diverticules liés à la pression intraluminale). Parfois canaux de Luschka qui sont une anomalie du développement de la vésicule, présence dans le tissu conjonctif périmusculaire du coté hépatique plus rarement sur la face séreuse, de canaux ectopiques entourés par des anneaux concentriques de tissu conjonctif, communiquant avec les canaux biliaires intrahépatiques ou avec la cavité péritonéale quand la situation est séreuse. Ces lésions sont plus souvent multiples. Ils se différencient des récessus de Rokitansky-Aschoff qui sont des équivalents de diverticules par la présence de tissu musculaire ou conjonctif en anneaux. Images  :
#5, #6, #7, #8, métaplasie intestinale, forme mineure, belles images, lame virtuelle

Série de 6 cas avec prolifération canalaire floride dans les canaux de Luschka avec irrégularité architecturale, perte de la fibrose concentrique et atypies épithéliales imitant un adénocarcinome pancréatobiliaire ou métastatique de la séreuse de la vésicule biliaire. Dans tous les cas cholécystite marquée associée avec ulcération, cholélithiase, épaississement pariétal. Les canaux de Luschka sont dans le foie adhèrent et séreuse de la vésicule Am J Surg Pathol. 2011 Jun ;35(6):883-90.

NB une cholécystite lymphoplasmocytaire (jusqu’à 7% des cholécystectomies) se voit souvent dans un contexte de cholangite sclérosante primitive ou secondaire (2) et dans des cas de pancréatite sclérosante lymphoplasmocytaire, alors qu‘elle est rare dans la cholélithiase (fréquentes dans une série (70%) Am J Clin Pathol. 2014 Aug ;142(2):209-12) ou d’autres pancréatites (3), il n’est pas possible de distinguer en histologie les formes sporadiques de celles associées à une pathologie pancréatobiliaire Am J Clin Pathol. 2014 Aug ;142(2):209-12. C’est une cholécystite à IgG4,

Il existe des variantes de cholécystite chronique :
- la cholécystite xanthogranulomateuse qui peut simuler un néoplasme car il existe une masse nodulaire mal limitée, jaune, s’étendant dans toute la paroi, pouvant faire protrusion dans la lumière et se voyant surtout chez des personnes âgées lithiasiques. Macroscopie  : #1, #3
Histologie   : présence de multiples histiocytes spumeux (huile rouge +) avec des lymphocytes, des plasmocytes, polynucléaires, des cellules géantes à corps étrangers, des fibroblastes et des bandes de collagène. Dans les histiocytes ont retrouve des pigments céroïdes, de la bile, du fer intra ou extracellulaire. Absence de corps de Mikaelis-Gutman ce qui permet le diagnostic différentiel avec la malacoplasie. Histologie#2, #3, #6
- la cholécystite avec hyperplasie lymphoïde : Infiltrat lymphoïde formant des follicules avec centres germinatifs, parfois des structures polypoïdes qui se projettent dans la lumière, ceux-ci peuvent imiter un lymphome. Il existe une forme avec infiltrat diffus du chorion riche en plasmocytes qui se voit quand la cholécystite se développe dans le cadre d’une cholangite sclérosante primitive (4).
- la forme éosinophile, rare (6%), qui se voit dans contexte de cholécystite alithiasique (5).
Le traitement des vésicules lithiasiques est la chirurgie prophylactique chez des sujets à faible risque, surtout pour éviter les symptômes et complications (risque de cancérisation faible ne justifiant pas l’intervention)
Complication possible par :
- fistule biliaire interne entre la vésicule biliaire et le duodénum ou colon ou entre le cholédoque et le duodénum, secondaire à des adhérences inflammatoires ou à une érosion secondaire à une lithiase. Cela peut se manifester cliniquement par des vomissements ou exonération d’une lithiase et un contraste aérique des voies biliaires à l’ASP. Images  
- sténose du cholédoque secondaire à un traumatisme chirurgical ou non, à une infection. La chirurgie de réparation doit aboutir à une anastomose sans tension entre les voies biliaires et le tube digestif.
La forme emphysémateuse Radiographics 2002 ;22:543est rare, 2/3 hommes, souvent entre 50-70 ans, associé à diabète et athérosclérose. Radiologie  : #0, #1

Le syndrome de Mirizzi est une complication de la cholécystite chronique lithiasique.
Il est consécutif à une compression de la VBP par un calcul enclavé dans le cystique avec importante réaction inflammatoire locale.
La clinique est dominée par la cholestase éventuellement compliquée d’angiocholite Ce tableau peut poser de difficiles problèmes de diagnostic différentiel avec un calculo-cancer vésiculaire.

Diagnostic radiologique :
L’échographie et la tomodensitométrie montrent la dilatation des voies biliaires au dessus du collet vésiculaire,
le calcul impacté dans le collet vésiculaire et l’épaississement pariétal parfois limité à l’infundibulum vésiculaire venant comprimer les éléments du pédicule hépatique.

Une opacification rétrograde est habituellement pratiquée en préopératoire.
Elle retrouve la compression extrinsèque de la voie biliaire principale sous forme d’une sténose généralement excentrée.

http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#chroniccholecystitis

http://emedicine.medscape.com/article/774245-overview

Reference List

 (1) Towfigh S, McFadden DW, Cortina GR, Thompson JE, Jr., Tompkins RK, Chandler C et al. Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am Surg 2001 ; 67(1):7-10.

 (2) Abraham SC, Cruz-Correa M, Argani P, Furth EE, Hruban RH, Boitnott JK. Diffuse lymphoplasmacytic chronic cholecystitis is highly specific for extrahepatic biliary tract disease but does not distinguish between primary and secondary sclerosing cholangiopathy. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(10):1313-1320.

 (3) Abraham SC, Cruz-Correa M, Argani P, Furth EE, Hruban RH, Boitnott JK. Lymphoplasmacytic chronic cholecystitis and biliary tract disease in patients with lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(4):441-451.

 (4) Jessurun J, Bolio-Solis A, Manivel JC. Diffuse lymphoplasmacytic acalculous cholecystitis : a distinctive form of chronic cholecystitis associated with primary sclerosing cholangitis. Hum Pathol 1998 ; 29(5):512-517.

 (5) Dabbs DJ. Eosinophilic and lymphoeosinophilic cholecystitis. Am J Surg Pathol 1993 ; 17(5):497-501.

 

 



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