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Adénocarcinome


Les processus de transformation néoplasique se font comme partout ailleurs dans le tube digestif par plusieurs étapes en passant par des phénomènes d’hyperplasie, d’adénome, de dysplasie et de carcinome in situ. Les mécanismes invoqués pour la transformation néoplasique impliquent les infections chroniques, qu’il s’agisse d’obstruction biliaire avec cholangite chronique, de kyste cholédocien infecté, de cholécystite chronique ou de parasites, d’une inflammation chronique sous forme d’une cholangite sclérosante primitive, d’un reflux de sucs pancréatiques et d’une stase de sels biliaires, de problèmes mécaniques tels qu’une cholélithiase et d’activation de mutation de différents oncogènes et médiateurs.
Lésions précurseurs(4 ;7) : la dysplasie et le carcinome in situ précèdent le carcinome infiltrant de la vésicule biliaire. Ces lésions ne sont pas visibles macroscopiquement mais souvent découvertes au hasard par l’examen histologique (dysplasie, hyperplasie atypique, et CIS dans la muqueuse vésicale de 83, 13.5, et 3.5%, respectivement, de patients avec cholécystectomie pour cholélithiase ou cholécystite). Elles peuvent être localisées ou multiples. Elles présentent exactement le même aspect que celui décrit dans les autres organes, en particulier, dans le tube digestif avec des cellules cubocylindriques pseudostratifiées présentant des anomalies cytologiques et architecturales plus ou moins marquées, fonction de la sévérité de la néoplasie, plus rarement présence de cellules en gobelet, de Paneth, endocrines ou de type colique. Ceci se voit surtout au voisinage des carcinomes de la vésicule biliaire et des voies biliaires extra-hépatiques, dans un faible pourcentage de cas dans des cholécystites lithiasiques (0,5 à 3%). Survenue surtout dans un contexte de muqueuse en métaplasie pylorique ou intestinale.
Il est inutile d'inclure la totalité de la vésicule biliaire en cas de dysplasie Am J Clin Pathol. 2012 Sep ;138(3):374-6.
On peut distinguer deux formes de carcinome in situ, la forme papillaire et non papillaire. Ces lésions sont le plus souvent localisées au revêtement de surface mais elles peuvent cependant croître le long des récessus de Rokitansky-Aschoff ou s’étendre dans les glandes muqueuses. Ces extensions ne doivent pas être confondues avec une composante infiltrante.
La distinction avec des atypies de régénération se fait sur le polymorphisme avec des cellules cubiques cylindriques, atrophiques dans les remaniements inflammatoires, les lésions néoplasiques étant plus monomorphes, transition latérale graduelle.
Le type morphologique de carcinome in situ ne correspond pas toujours à celui de la composante invasive. Ont été décrits des formes in situ de carcinome à cellules caliciformes, cylindriques, de Paneth, endocrines. Images : dysplasie : fig 3 / 4
Macroscopie : les carcinomes de petite taille apparaissent comme des plaques, nodules ou polypes, à la longue, ils deviennent massifs, soit végétants avec extension essentiellement intra-luminale, soit très infiltrants avec extension essentiellement pariétale et dans les organes adjacents. Si la tumeur est volumineuse, il est souvent impossible de déterminer où la tumeur à débuté. Il est à noter que les tumeurs débutantes sont facilement confondues en macroscopie avec une cholécystite chronique. Quand ces néoplasmes débutent dans le collet, ils peuvent envahir les canaux extra-hépatiques. L’aspect à la coupe est variable, gélatineux (cellules en bague à chaton ou colloïde), nécrotiques (oat cell ou carcinome à cellules géantes), à extension essentiellement sous-muqueuse (bague à chaton, oat cell). L’extension au foie se fait surtout sous forme d’une masse qui englobe la vésicule biliaire. Plus de 98 % des tumeurs malignes de la vésicule biliaire sont des carcinomes. Dans plus de 90% des cas la tumeur est évoluée avec dans plus de 2/3 des cas une atteinte hépatique souvent combinée avec d’autres sites d’atteinte régionale (tractus biliaire, duodénum, estomac, colon transverse, pancréas, N+ dans ½ à ¾ des cas (7). Images : #2, #3, papillaire #1, #2, #5, #6 ; #7, #8, #9, #10 ; évolué
Histologie : La preuve du cancer
Elle est souvent difficile à obtenir dans ces cancers caractérisés par une infiltration sous-muqueuse canalaire biliaire, à la fois radiaire et longitudinale. Ailleurs, il s’agit de tumeurs papillaires, souvent mucosécrétantes et volumineuses avec dilatation biliaire d’amont parfois majeure, analogue des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP), mais souvent résécables et de pronostic meilleur. La cytologie biliaire (si une CRE ou CTH est effectuée) a une rentabilité diagnostique de l’ordre de 30%, qui n’atteint que 40-70% en combinant différentes techniques (cytospin, préparations en couche mince, brossages avant et après dilatation sténotique, biopsies endocanalaires).
Le diagnostic différentiel avec les métastases d’un adénocarcinome non biliaire peut s’avérer très difficile, surtout sur métastase hépatique ou ganglionnaire. Il repose sur un examen clinique complet et des examens paracliniques à discuter au cas par cas, à la recherche notamment d’un adénocarcinome pancréatique, gastrique, colorectal, mammaire ou pulmonaire : imagerie abdominale, endoscopies digestives haute et basse, mammographie si masse à l’examen clinique, radiographie thoracique. Le dosage sérique de marqueurs tumoraux, la TEP et l’immunohistochimie tumorale (cytokératines 7 et 20,…) peuvent être utiles.
Référence : une preuve histologique ou cytologique : peut être obtenue au cas par cas avant chirurgie à visée curative, et évitée dans la majorité des cas compte tenu du risque d’essaimage tumoral le long du trajet de ponction Doit être obtenue avant traitement palliatif (tumeur non résécable) ou néo-adjuvant par cytologie / biopsies canalaires biliaires si une CTH ou une CRE sont effectuées
La ponction-biopsie percutanée guidée par échographie ou TDM, après drainage en cas de dilatation des voies biliaires ou à travers des segments hépatiques sans dilatation, afin d’éviter un cholépéritoine post-ponction.
Alternative : Ponction sous écho-endoscopie (tumeur extra-hépatique et/ou adénopathies).
Adénocarcinome bien différencié (3 ;8) : c’est de loin, la forme la plus fréquente, elle représente 48 % de l’ensemble des tumeurs malignes. Prolifération de glandes de taille différente plus ou moins arborisées, le revêtement étant plus souvent cylindrique haut, parfois cubique ou rarement aplati, les noyaux qui sont ovales, basaloïdes ou centraux, sont fréquemment vésiculaires avec une chromatine marginée, le cytoplasme est éosinophile ou légèrement granulaire mais peut être pâle ou clair avec une sécrétion de mucine plus ou moins abondante. Possibilité de cellules caliciformes, plus rarement de cellules de Paneth. Cette tumeur s’accompagne d’une faible stroma réaction dans les phases débutantes, celle-ci pouvant devenir marquée, fibro-inflammatoire voire desmoplasique lorsque la tumeur est évoluée.
Possibilité de cellules géantes de type ostéoclastique, de zones cribriformes ou angiosarcomateuses, de cellules cyto- ou syncitiotrophoblastiques, ceux de la vésicule sont moins bien différenciés et plus desmoplasiques que ceux des voies biliaires extrahépatiques.
Images : #2, #3
Immunohistochimie, positivité de : ACEm, CK7, MUC1, MUC2, CDX-2 (60%) (60%) (9), CD 7 et CD 5+ (90%) (10), ainsi que Maspine, S100P, IMP3 (qui sont négatifs si atypies réactionnelles)..
http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#carcinoma
Adénocarcinome de type intestinal(3 ;8 ;11) : C’est une forme rare qui ne représente que 1%. C’est une forme bien différenciée. On peut distinguer deux types :

- l’un est formé de glandes bordées de cellules en gobelets, vacuolées avec une quantité variable de matériel mucineux et présence de cellules de Paneth, argyrophiles ou argentaffine, l’ACE est peu abondant, - l’autre est de type adénocarcinome colique à bordure en brosse avec peu de cellules en gobelets et un ACE très positif. Images : Immunohistochimie :les 2 formes sont CDX2 +, MUC2 +, CK20 + http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#carcinoma Adénocarcinome de type gastrique fovéolaire : grandes cellules cylindriques, riches en mucine, noyaux basaloïdes, MUC5A + Diagnostic différentiel de l’adénocarcinome : hyperplasie des glandes de Lushka, du lit vésiculaire, de 1 à 2 mm de diamètre, souvent en réseau, ne communiquent pas avec la lumière vésiculaire, revêtement monostratifié cubocylindrique + manchon fibreux. Glandes péribiliaires du collet, confusion facile avec adénocarcinome, mais oarganoïde avec manchon fibreux, et disposition régulière autour du collet, persistance de mucosécrétion, pas d’atypies cytonucléaires.

La cholécystite hyalinisante est une variante de cholécystite porcelaine avec fibrose dense paucicellulaire de la paroi vésiculaire +/- calcifications (2/3 des cas) formant une gangue peu épaisse.

(1) de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, Gunderson LL, Nagorney DM. Biliary tract cancers. N Engl J Med 1999 ; 341(18):1368-1378.Retour ligne automatique
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