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Adénocarcinome


Epidémiologie et carcinogenèse (1-4) : le carcinome de la vésicule biliaire et de la voie biliaire extra-hépatique est un carcinome rare avec une incidence entre 1 et 2 /105, avec une nette prédominance féminine en ce qui concerne la vésicule biliaire et un sex-ratio à peu équilibré pour les autres localisations des voies biliaires extrahépatiques. Incidence plus élevée chez les amérindiens. Au niveau des pièces de cholécystectomie et des autopsies, l’incidence varie de 0,2 à 0,5 %, l’âge moyen est relativement élevé avec une moyenne aux alentours de 64 ans.
Le cancer de la vésicule biliaire est plus fréquent chez les patients avec cholélithiase en particulier, si ces lithiases sont symptomatiques ou de grande taille. Elles sont en effet présentes dans 74 à 92 % des patients porteurs de cette pathologie (mais incidence cancéreuse < 0.2% des lithiases biliaires). Un autre facteur prédisposant est la cholécystite chronique calcifiée ou vésicule porcelaine (#0) (25), qui est cependant une pathologie très rare puisqu’elle représente seulement environ 1/1000 des spécimens de cholécystectomie avec un risque de transformation néoplasique important de 10 à 25 %, risque identique à celui associé à une cholangite sclérosante primitive (voies biliaires), cette association ayant été récemment remise en cause (5).
Les autres pathologies éventuellement responsables d’une augmentation de l’incidence du carcinome de la vésicule biliaire sont rares et ne représentent qu’une faible proportion des néoplasmes, parmi eux, la fistule cholécysto-entérique, RCUH, le kyste cholédocien, le polype adénomateux (polypose adénomateuse familiale (syndrome de Gardner) rarement syndrome de Peutz-Jeghers), la papillomatose, la maladie de Caroli, le thorotrast, le kyste cholédocien, l’anomalie de jonction pancréaticobiliaire (union du cholédoque et du Wirsung en dehors du duodénum avec reflux possible du suc pancréatique dans le cholédoque responsable de métaplasie et de NIE), l’exposition à des carcinogènes industriels et l’obésité, les porteurs sains de typhoïde, les parasites (opisthorchis viverrini et chlonorchis sinensis) la cholangite sclérosante primitive (1).
Pour les voies biliaires extrahépatiques : les kystes cholédociens, maladie de Caroli, mal jonction pancréaticobiliaire, cholangite sclérosante primitive, porteurs de typhoïde, parasites, hépatolithiase, le thorotrast, cholangite sclérosante primitive et cirrhose biliaire primitive, RCUH, cystadénome et papillomatose, ainsi que le H pylorii (6).
Voies biliaires intra-hépatiques : maladie de Caroli, cholangite sclérosant primitive, parasites, hépatolithiase, cholangite sclérosante primitive, cirrhose biliaire primitive, RCUH, cystadénome et papillomatose.
Les processus de transformation néoplasique se font comme partout ailleurs dans le tube digestif par plusieurs étapes en passant par des phénomènes d’hyperplasie, d’adénome, de dysplasie et de carcinome in situ. Les mécanismes invoqués pour la transformation néoplasique impliquent les infections chroniques, qu’il s’agisse d’obstruction biliaire avec cholangite chronique, de kyste cholédocien infecté, de cholécystite chronique ou de parasites, d’une inflammation chronique sous forme d’une cholangite sclérosante primitive, d’un reflux de sucs pancréatiques et d’une stase de sels biliaires, de problèmes mécaniques tels qu’une cholélithiase et d’activation de mutation de différents oncogènes et médiateurs.
Lésions précurseurs (4 ;7) : la dysplasie et le carcinome in situ précèdent le carcinome infiltrant de la vésicule biliaire. Ces lésions ne sont pas visibles macroscopiquement mais souvent découvertes au hasard par l’examen histologique (dysplasie, hyperplasie atypique, et CIS dans la muqueuse vésicale de 83, 13.5, et 3.5%, respectivement, de patients avec cholécystectomie pour cholélithiase ou cholécystite). Elles peuvent être localisées ou multiples. Elles présentent exactement le même aspect que celui décrit dans les autres organes, en particulier, dans le tube digestif avec des cellules cubocylindriques pseudostratifiées présentant des anomalies cytologiques et architecturales plus ou moins marquées, fonction de la sévérité de la néoplasie, plus rarement présence de cellules en gobelet, de Paneth, endocrines ou de type colique. Ceci se voit surtout au voisinage des carcinomes de la vésicule biliaire et des voies biliaires extra-hépatiques, dans un faible pourcentage de cas dans des cholécystites lithiasiques (0,5 à 3%). Survenue surtout dans un contexte de muqueuse en métaplasie pylorique ou intestinale.
Il est inutile d'inclure la totalité de la vésicule biliaire en cas de dysplasie Am J Clin Pathol. 2012 Sep ;138(3):374-6.
On peut distinguer deux formes de carcinome in situ, la forme papillaire et non papillaire. Ces lésions sont le plus souvent localisées au revêtement de surface mais elles peuvent cependant croître le long des récessus de Rokitansky-Aschoff ou s’étendre dans les glandes muqueuses. Ces extensions ne doivent pas être confondues avec une composante infiltrante.
La distinction avec des atypies de régénération se fait sur le polymorphisme avec des cellules cubiques cylindriques, atrophiques dans les remaniements inflammatoires, les lésions néoplasiques étant plus monomorphes, transition latérale graduelle.
Le type morphologique de carcinome in situ ne correspond pas toujours à celui de la composante invasive. Ont été décrits des formes in situ de carcinome à cellules caliciformes, cylindriques, de Paneth, endocrines. Images : dysplasie : fig 3 / 4
Génétique   : on retrouve les mêmes anomalies que dans l'adénocarcinome, mutations de p53, cycline E, Bc1-2 (7), LOH en 8p, 9p, 18q. (2 ;3), dans les cholangiocarcinomes on note en plus des mutations de K-ras (surtout dans formes extravésiculaires) et surexpression de CerbB2 (7).
Les adénomes qu’il soient tubuleux ou villeux, prédisposent aussi au carcinome infiltrant. Il est à noter cependant qu’il n’existe pas d’accord dans la littérature ou non sur la présence d’adénome papillaire, certains auteurs considérant ces adénomes papillaires comme des formes débutantes d’adénocarcinome papillaire très bien différencié. D’autres lésions prédisposant au carcinome sont la métaplasie intestinale, squameuse ou l‘hyperplasie des glandes de type antral, cette lésion pouvant poser un problème important de diagnostic car elle peut être confondue à la fois cliniquement et histologiquement avec un carcinome.
Manifestations cliniques(1) : contrairement aux cancers des voies biliaires extra-hépatiques, celui de la vésicule biliaire ne se révèle le plus souvent que très tardivement au cours de l’évolution. Ce diagnostic est retardé du fait de l’association très fréquente avec une cholécystite ou une cholélithiase et l’absence de spécificité des signes évoquant une pathologie bénigne classique de la vésicule biliaire sous forme de douleurs, nausées, vomissements avec masse, hépatomégalie, ictère et prurit et selles décolorées, parfois signes de cholangite (fièvre, frissons et douleurs du quadrant supérieur droit) voire signes de pancréatite.
L’ictère est de très mauvais pronostic ; en effet, 85 % de ces cas ne sont pas opérables. Il en est de même quand il existe une hépatomégalie, une masse abdominale palpable ainsi qu’une ascite. Le cancer des voies biliaires se traduit lui, de façon plus précoce, par un ictère obstructif dans 90 % des cas ainsi que par des douleurs et ceci à un stade moins évolué.
De rares cas ont été associés à un syndrome de Cushing par syndrome paranéoplasique voire un Zollinger-Ellison par gastrinome de la voie biliaire.
Diagnostic  : augmentation des phosphatases alcalines, bilirubine, gamma GT, l'augmentation de CA 19.9 > 100 U/ml a une bonne spécificité (89%) et sensibilité (86%) pour le cholangiocarcinome. Le dosage biologique de l’ACE ne semble pas très utile puisqu’il existe une augmentation de ce marqueur dans les ictères obstructifs par phénomènes inflammatoires.
Imagerie (1) : utilité de l'échographie dont la sensibilité et spécificité sont très dépendants de l'opérateur et de son équipement (les petits cancers sont de détection difficile sauf si signes indirects tels dilatation des canaux). Epaississement pariétal irrégulier ou bourgeon échogène pariétal à développement endoluminal non mobile. Des calculs sont souvent visibles. Les petites tumeurs du collet présentent les mêmes difficultés de détection que les tumeurs de la voie biliaire, surtout si la vésicule est scléro-atrophique. L'extension hilaire ou pédiculaire se traduit dans tous les cas par une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques qui peut être le seul signe échographique. Le diagnostic différentiel avec une tumeur primitive du hile est souvent difficile. Les formes évoluées réalisent une masse sous-hépatique droite hétérogène plus ou moins volumineuse et infiltrant plus ou moins profondément le foie. Des signes de fistulisation digestive avec présence d'air dans la tumeur et les zones de nécrose tumorales sont également possibles.
L'échodoppler peut mettre en évidence une compression ou thrombose de la veine porte ou de l'artère hépatique.
L’IRM avec cholangiographie (CRM) est l’examen de choix en cas d’obstruction biliaire, si IRM inaccessible ou insuffisante, le diagnostic fait appel à la TDM spiralée, notamment avec appareil multi-détecteur (reconstructions multiplanaires, utiles dans les tumeurs hilaires). Le scanner retrouve les mêmes signes que l'échographie. La tumeur est hypodense avant et après injection de contraste, mal limitée en direction du foie, rapidement responsable d'une dilatation des voies biliaires.
La Cholangiographie directe percutanée transhépatique (CTH) ou rétrograde endoscopique (CRE) ne se justifie qu'en pré-opératoire pour évaluer le degré d'extension hilaire et seulement si la tumeur semble résécable au scanner (compte tenu de ses risques (angiocholite). Les images sont celles d'un cholangiocarcinome du hile hépatique. Dans le cas contraire elle ne constitue qu'une étape du drainage palliatif, qui de préférence sera endoscopique étant donné le pronostic très péjoratif de cette affection.
Le PET scan au F18-FDG a une sensibilité et une spécificité d’environ 80-90% pour le diagnostic de cancer vésiculaire ou de cholangiocarcinome nodulaire en cas d’échographie et/ou TDM non concluantes ; la sensibilité est beaucoup moins bonne (< 20% dans certaines études) en cas de cholangiocarcinome infiltrant, et des faux positifs sont possibles en cas de CSP, de prothèse biliaire ou de maladie granulomateuse. Elle détecte environ 50-70% des métastases, dont environ 30% méconnues par les autres examens. L’écho-endoscopie (EE) est intéressante pour le diagnostic positif et différentiel des tumeurs des voies biliaires extra-hépatiques et de la vésicule biliaire. L’extension métastatique est rare au diagnostic (10-20%), hormis l’extension péritonéale, mal évaluée par l’imagerie, ainsi que les métastases hépatiques occultes intra-hépatiques (écholaparoscopie) ou superficielles et les adénopathies loco-régionales ; vues en laparoscopie.
Reference : IRM avec CRM et angio-IRM, TDM spiralée si IRM non réalisable ou insuffisante. Radiographie thoracique (TDM thoracique si résection curative envisagée) TDM cérébrale si signes d’appel. Scintigraphie osseuse si signes d’appel ou si résection curative envisagée. TEP si résection à visée curative envisagée
Alternatives : CTH ou CRE si drainage biliaire et/ou prélèvements tumoraux
EE si suspicion de cancer biliaire extra-hépatique et négativité des autres explorations. Echodoppler couleur si IRM et/ou TDM insuffisantes. Laparoscopie si résection à visée curative envisagée.
CA 19.9 (+/- ACE) sériques.
Imagerie : #0
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/13DG.html
Macroscopie  : les carcinomes de petite taille apparaissent comme des plaques, nodules ou polypes, à la longue, ils deviennent massifs, soit végétants avec extension essentiellement intra-luminale, soit très infiltrants avec extension essentiellement pariétale et dans les organes adjacents. Si la tumeur est volumineuse, il est souvent impossible de déterminer où la tumeur à débuté. Il est à noter que les tumeurs débutantes sont facilement confondues en macroscopie avec une cholécystite chronique. Quand ces néoplasmes débutent dans le collet, ils peuvent envahir les canaux extra-hépatiques. L’aspect à la coupe est variable, gélatineux (cellules en bague à chaton ou colloïde), nécrotiques (oat cell ou carcinome à cellules géantes), à extension essentiellement sous-muqueuse (bague à chaton, oat cell). L’extension au foie se fait surtout sous forme d’une masse qui englobe la vésicule biliaire. Plus de 98 % des tumeurs malignes de la vésicule biliaire sont des carcinomes. Dans plus de 90% des cas la tumeur est évoluée avec dans plus de 2/3 des cas une atteinte hépatique souvent combinée avec d’autres sites d’atteinte régionale (tractus biliaire, duodénum, estomac, colon transverse, pancréas, N+ dans ½ à ¾ des cas (7). Images : #2, #3, papillaire #1, #2, #5, #6 ; #7, #8, #9, #10 ; évolué
Histologie : La preuve du cancer
Elle est souvent difficile à obtenir dans ces cancers caractérisés par une infiltration sous-muqueuse canalaire biliaire, à la fois radiaire et longitudinale. Ailleurs, il s’agit de tumeurs papillaires, souvent mucosécrétantes et volumineuses avec dilatation biliaire d’amont parfois majeure, analogue des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses pancréatiques (TIPMP), mais souvent résécables et de pronostic meilleur. La cytologie biliaire (si une CRE ou CTH est effectuée) a une rentabilité diagnostique de l’ordre de 30%, qui n’atteint que 40-70% en combinant différentes techniques (cytospin, préparations en couche mince, brossages avant et après dilatation sténotique, biopsies endocanalaires).
Le diagnostic différentiel avec les métastases d’un adénocarcinome non biliaire peut s’avérer très difficile, surtout sur métastase hépatique ou ganglionnaire. Il repose sur un examen clinique complet et des examens paracliniques à discuter au cas par cas, à la recherche notamment d’un adénocarcinome pancréatique, gastrique, colorectal, mammaire ou pulmonaire : imagerie abdominale, endoscopies digestives haute et basse, mammographie si masse à l’examen clinique, radiographie thoracique. Le dosage sérique de marqueurs tumoraux, la TEP et l’immunohistochimie tumorale (cytokératines 7 et 20,…) peuvent être utiles.
Référence : une preuve histologique ou cytologique : peut être obtenue au cas par cas avant chirurgie à visée curative, et évitée dans la majorité des cas compte tenu du risque d’essaimage tumoral le long du trajet de ponction Doit être obtenue avant traitement palliatif (tumeur non résécable) ou néo-adjuvant par cytologie / biopsies canalaires biliaires si une CTH ou une CRE sont effectuées
La ponction-biopsie percutanée guidée par échographie ou TDM, après drainage en cas de dilatation des voies biliaires ou à travers des segments hépatiques sans dilatation, afin d’éviter un cholépéritoine post-ponction.
Alternative : Ponction sous écho-endoscopie (tumeur extra-hépatique et/ou adénopathies).
Adénocarcinome bien différencié (3 ;8) : c’est de loin, la forme la plus fréquente, elle représente 48 % de l’ensemble des tumeurs malignes. Prolifération de glandes de taille différente plus ou moins arborisées, le revêtement étant plus souvent cylindrique haut, parfois cubique ou rarement aplati, les noyaux qui sont ovales, basaloïdes ou centraux, sont fréquemment vésiculaires avec une chromatine marginée, le cytoplasme est éosinophile ou légèrement granulaire mais peut être pâle ou clair avec une sécrétion de mucine plus ou moins abondante. Possibilité de cellules caliciformes, plus rarement de cellules de Paneth. Cette tumeur s’accompagne d’une faible stroma réaction dans les phases débutantes, celle-ci pouvant devenir marquée, fibro-inflammatoire voire desmoplasique lorsque la tumeur est évoluée.
Possibilité de cellules géantes de type ostéoclastique, de zones cribriformes ou angiosarcomateuses, de cellules cyto- ou syncitiotrophoblastiques, ceux de la vésicule sont moins bien différenciés et plus desmoplasiques que ceux des voies biliaires extrahépatiques.
Images : #2, #3
Immunohistochimie, positivité de : ACEm, CK7, MUC1, MUC2, CDX-2 (60%) (60%) (9), CD 7 et CD 5+ (90%) (10), ainsi que Maspine, S100P, IMP3 (qui sont négatifs si atypies réactionnelles)..
http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#carcinoma
Adénocarcinome de type intestinal(3 ;8 ;11) : C’est une forme rare qui ne représente que 1%. C’est une forme bien différenciée. On peut distinguer deux types :

- l’un est formé de glandes bordées de cellules en gobelets, vacuolées avec une quantité variable de matériel mucineux et présence de cellules de Paneth, argyrophiles ou argentaffine, l’ACE est peu abondant, - l’autre est de type adénocarcinome colique à bordure en brosse avec peu de cellules en gobelets et un ACE très positif. Images : Immunohistochimie  : les 2 formes sont CDX2 +, MUC2 +, CK20 + http://www.pathologyoutlines.com/gallbladder.html#carcinoma Adénocarcinome de type gastrique fovéolaire : grandes cellules cylindriques, riches en mucine, noyaux basaloïdes, MUC5A + Diagnostic différentiel de l’adénocarcinome : hyperplasie des glandes de Lushka, du lit vésiculaire, de 1 à 2 mm de diamètre, souvent en réseau, ne communiquent pas avec la lumière vésiculaire, revêtement monostratifié cubocylindrique + manchon fibreux. Glandes péribiliaires du collet, confusion facile avec adénocarcinome, mais oarganoïde avec manchon fibreux, et disposition régulière autour du collet, persistance de mucosécrétion, pas d’atypies cytonucléaires.

La cholécystite hyalinisante est une variante de cholécystite porcelaine avec fibrose dense paucicellulaire de la paroi vésiculaire +/- calcifications (2/3 des cas) formant une gangue peu épaisse.

Pathologie rare (1.6% des cholécystectomies), sujet + âgés d’une décennie (56 vs. 47 ans ; P<0.001). Carcinome associé dans 15% de diagnostic difficile (ni masse, ni épaississement, mais rares glandes éparpillées, benoîtes dans la fibrose hyalinisée avec quelques débris nécrotiques intraluminaux +/- calcifications, mais de grand axe parallèle à la surface à contours irréguliers, cytoplasme clair bien limité, noyaux irréguliers, chromatine délavée. En surface de l’in situ souvent micropapillaire. Pronostic aussi mauvais que les autres carcinomas de la vésicule. Donc se méfier de toute glande dans la paroi d’une cholécystite hyaline Am J Surg Pathol. 2011 Aug ;35(8):1104-13. L’extension du carcinome, elle se fait surtout par contiguïté au niveau des organes adjacents, en particulier, le foie, l’estomac, le duodénum, le colon, l’extension à un viscère creux aboutissant le plus souvent à une fistule bilio-digestive. L’extension peut se faire aussi par voie péritonéale aboutissant à une carcinomatose intra-abdominale voire à des tumeurs de Krukenberg ou une ascite néoplasique. L’extension par voie lymphatique le long des ganglions du cystique, de façon précoce puis péricholédociens, péripancréatiques et pré-aortiques. Ces localisations ganglionnaires existent dans environ 50 % des cas et sont responsables du mauvais pronostic. La dissémination hématogène est très fréquente puisqu’elle est observée dans 90% des cas, elle se fait essentiellement au niveau des poumons et du foie. Il existe aussi une extension possible le long des filets nerveux, qui est vraisemblablement responsable des douleurs abdominales notées en clinique. Le staging se fait de la façon suivante : TIS : carcinome in situ. T1 :carcinome limité au chorion ou à la musculeuse. T2 :tumeur envahissant le tissu conjonctif périmusculaire sans extension à la séreuse ou au foie. T3 :tumeur perforant la séreuse ou le péritoine viscéral avec une extension aux organes adjacents qui mesure cependant moins de 2 cm au niveau du foie. T4 :tumeur qui s’étend de plus de 2 cm dans le foie et/ou dans deux ou plus d’organes adjacents (estomac, duodénum, colon, pancréas, épiploon, voies biliaires extra hépatiques, foie). N0, N1 : métastase dans les ganglions périkystiques, péricholédociens et ou hilaires. N2 :métastases dans les ganglions péripancréatiques, périduodénaux, périportaux, cœliaques et/ou mésentériques supérieurs. Stade 0 : TIS+N0M0. Stade 1 : T1+N0M0. Stade 2 : T2+N0M0. Stade 3 : T1-T2N1M0 ou T3N0-N1M0. Stade 4 : Tumeur T4, quel que soit N et quel que soit M.< Tumeur N2, quel que soit T et quel que soit M. Tumeur M1, quel que soit T et quel que soit N. Critères de résécabilité et d'opérabilité : Bilan d’opérabilité Référence : Statut hépatique (transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubinémie, albuminémie, taux de prothrombine, facteur V). Statut nutritionnel (% d'amaigrissement, protidémie, albuminémie). Comorbidités (patients souvent âgés, résection souvent majeure) Critères de résécabilité : avant toute opacification ou drainage biliaire (l’inflammation ou l’infection biliaire induite pouvant gêner cette évaluation). La résécabilité et la nécessité d’une exérèse hépatique (ou pancréatique) dépendent de l’existence d’une atrophie hépatique et de l’extension vasculaire (facteur pronostique indépendant de non résécabilité et de survie à 5 ans) et biliaire. L’existence de variations anatomiques hépatiques, biliaires et vasculaires doit être reconnue et prise en compte (IRM avec CRM et angio-IRM), de même que l’habituelle infiltration tumorale sous-muqueuse, 1 à 2 cm au delà de l’extension délimitée par les examens radiologiques. La volumétrie hépatique TDM est indispensable avant hépatectomie majeure. Les classifications TNM, majoritairement basées sur des données histologiques sur pièce opératoire, et la classification de Bismuth-Corlette des cholangiocarcinomes péri-hilaires ne permettent pas de prédire la résécabilité, qui ne pourra souvent être affirmée (ou infirmée) définitivement qu’au cours de l’exploration chirurgicale. La laparoscopie, réalisable même en cas d’ictère, peut modifier l’indication chirurgicale, et notamment éviter un programme pré-hépatectomie lourd de drainage biliaire et d’embolisation portale. Sa rentabilité augmente l’extension tumorale : 10-15% en cas de stade T1 de la classification de Blumgart, 30-40% en cas de stade T2 ou T3. Bilan complémentaire si chimiothérapie envisagée : ECG et consultation éventuelle de cardiologie pour 5-fluoro-uracile (5FU) et hyperhydratation du cisplatine. Examen neurologique (neuropathie périphérique ?) pour cisplatine et oxaliplatine. Créatininémie pour cisplatine. Traitement (1 ;7) : Patient opérable et tumeur résécable Drainage biliaire pré-opératoire : diminue la morbidité (de 50%) et la mortalité (de 10-15%) élevées des hépatectomies (notamment majeures) sur foie cholestatique. Il peut constituer une aide technique en cas de dissection hilaire difficile, et permet d’effectuer des prélèvements cytologiques. La résection est généralement différée jusqu’à régression suffisante de l’ictère (bilirubinémie < 50 μM). Il comporte un risque lié à la CTH ou à la CRE (pancréatite aiguë,…), d’essaimage tumoral, et surtout d’infection. Les résultats en sont discordants, s’il est effectué, le drainage doit s’intégrer dans une stratégie pré-opératoire, au cours de laquelle il doit drainer le futur foie restant et précéder une éventuelle embolisation portale du foie à réséquer. Embolisation portale pré-opératoire pour hypertrophier le futur foie restant (lobe gauche le plus souvent ; secteur postérieur du foie plus rarement) si volume < à 30% à la volumétrie TDM. Associée à un drainage biliaire du futur foie restant, elle permet d’intervenir en l’absence de cholestase et d’augmenter les réserves hépatiques fonctionnelles, avec pour objectif de diminuer la mortalité et la morbidité postopératoires. La résection, seule chance de guérison, n’est possible que dans environ 20% des cas tous stades et localisations confondus. Souvent résections majeures (hépatectomie souvent élargie ; DPC, risquée (fistules) sur un pancréas en règle normal), avec une mortalité (5-10%) postopératoire importante, > celle des résections effectuées pour d’autres indications et des résections biliaires seules (2-4%), d’indication délicate chez des patients souvent âgés et/ou à l’état général altéré : elles ne doivent donc être discutées et effectuées que par des équipes très expérimentées. La survie à 5 ans après résection est globalement de l’ordre de 10-20% (survie médiane : 12-24 mois). Le caractère R1 de la résection (marges histologiquement positives) divise la médiane de survie par deux (9-24 mois contre 19-44 mois) et effondre la survie à 5 ans (0-12% contre 19-57%). L’envahissement N (survie à 5 ans < 5%), péri-nerveux ou portal est de mauvais pronostic. L’exploration chirurgicale avec examens histologiques extemporanés, de (s) tranches de section biliaires, est essentielle. L’intervention comprend : Une résection monobloc du segment biliaire tumoral. Après résection de la convergence biliaire principale et du canal hépatique commun (tumeurs péri-hilaires) ou de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome extra-hépatique, cancer vésiculaire avancé ou envahissant le cystique), la reconstruction biliaire fait appel à une anastomose hépatico-jéjunale termino-latérale trans-mésocolique sur anse en Y suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout reflux Un curage ganglionnaire régional (pédiculaire et artériel hépatique, voire cœliaque). L’intérêt d’un curage étendu au rétro-duodénopancréas, voire plus, n’est pas démontré, sauf pour les cancers vésiculaires avancés Si nécessaire une résection hépatique ou une DPC (recoupe biliaire basse envahie, cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale), voire exceptionnellement les deux. Le choix du type de résection hépatique est guidé par l’existence d’une dysmorphie hépatique (atrophie d’un lobe) et/ou d’une atteinte vasculaire unilatérale, et par l’extension biliaire, qui, même limitée, peut nécessiter une résection parfois majeure. Ainsi, l’atteinte du plafond de la convergence biliaire principale (type supérieur ou égal à 2 de Bismuth) impose la résection du segment I (lobe caudé ou lobe de Spiegel), car ses canaux biliaires sont alors envahis dans environ 90% des cas. Par ailleurs, la longueur anatomiquement plus grande du canal hépatique gauche fait habituellement préférer l’hépatectomie droite ; Si nécessaire une résection portale, et/ou exceptionnellement artérielle hépatique Si nécessaire la résection d’organes envahis par contiguité (côlon, estomac). Seule l'exérèse complète est curative, cholécystectomie simple pour les T1aN0M0, si cancer limité à la muqueuse OS à 5 ans de 57 à 100%, certains proposent un geste plus large avec lymphadénectomie cystique, péricholédocienne, gastrohépatique, pancréaticoduodénale, et para-aortique, résection de la fosse vésiculaire avec 3 à 5 cm de marge hépatique, comportant une exérèse en bloc des voies biliaires extrahépatiques avec hépato-jéjunustomie (mais les risques liés à l’intervention sont disproportionnés par rapport au bénéfice escompté). Une telle chirurgie élargie se justifie pour les T1b et stades II et III, OS à 5 ans aux stades II et III de 7.5 à 37%, car les risque de récidive en N augmentent de façon importante avec OS à 5 ans nulle si cholécystectomie simple. En cas de cholécystectomie laparoscopique, du fait du risque de dissémination tumorale dans le foyer opératoire, il ne faut pas effectuer de biopsie ou d’exérèse en cas de suspicion de cancer si le chirurgien ne maîtrise pas le geste d’exérèse carcinologique complète (7). Les cancers biliaires ne sont pas une indication validée de transplantation hépatique. La survie médiane en cas de tumeur non résécable est de 9-15 mois. Le décès survient principalement par insuffisance hépatocellulaire ou infection biliaire. Compte tenu de cette courte espérance de vie, l’objectif premier du traitement palliatif doit être le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie (ictère, prurit, douleur), l’augmentation de la survie ne devant être qu’un objectif secondaire. Ce traitement palliatif ne doit pas être différé du seul fait de l’absence de confirmation histologique. Le plus souvent du fait de l’extension très avancée du carcinome, la chirurgie se limite à un by-pass avec anastomose cholangioentérique intrahépatique ou en cas d’obstruction duodénale une gastrojéjunostomie, ou gastrostomie. Les résections palliatives R2 n’ont pas d’intérêt, survie comparable à celle après traitement palliatif endoscopique. Les dérivations (et les intubations transtumorales) biliaires chirurgicales n’ont pas été démontrées supérieures au drainage prothétique en termes de qualité de vie ou de durée de survie, avec une mortalité (> 25% dans plusieurs séries) et une morbidité non négligeables ; toutefois, le drainage biliaire chirurgical permet généralement une palliation prolongée à la totalité de la survie des patients. S’il est effectué, une cholécystectomie peut être associée afin d’éviter les complications infectieuses (cholécystite). Une dérivation digestive (gastrojéjunostomie) est recommandée en cas de cholangiocarcinome extra-hépatique distal. Concernant la RTE, il n'existe pas d'accord sur son intérêt, son effet est uniquement palliatif symptomatique de durée brève la chimiothérapie pré- ou postopératoire n'améliore que de quelques mois la survie ou la qualité de vie (1). En effet le 5FU/a folinique est à peine mieux que les soins de support, par contre le GEMOX (gemcitabine/oxaliplatine) ou gemticabine - cisplatine semblent + efficace que le 5FU ou la gemcitabine seule. Les traitements néo-adjuvants sont fréquemment impossibles du fait de l’ictère et de l’altération de l’état général. Il n’existe pas d’essai randomisé de chimiothérapie (CT), radiothérapie (RT) ou radiochimiothérapie (RCT) néo-adjuvante. Le stade est le facteur le plus important (2 ;3 ;12). Selon les résultats d’une grande étude du SEER(13), incluant 2665 patients, on a les résultats suivants : les tumeurs de stade I ont une survie à deux ans de 45 %, les tumeurs de stade II de 15 %, les tumeurs de stade III de 4 % et les tumeurs de stade IV de 2 %. Les limites chirurgicales sont un facteur pronostique fortement corrélé au stade, le grade est également corrélé au pronostic. Les taux de survie ne sont pas influencés de façon nette par le type histologique à l’exception du carcinome à petites cellules neuroendocrines qui est de pronostic particulièrement péjoratif et du carcinome papillaire qui est de meilleur pronostic (47% à 2 ans)(13). Certains auteurs proposent de combiner stade et grade.(14) En résumé : Cancers vésiculaires : Superficiels (limités à la muqueuse, sans embole lymphatique ni péri-nerveux et avec ganglion cystique indemne) : cholécystectomie seule Atteinte de la musculeuse (notamment sur la paroi juxta-hépatique) : au minimum résection du lit vésiculaire (segment V et partie antérieure et inférieure du segment IV), voire bi- ou tri-segmentectomie (IV, V, +/- VI) ou hépatectomie droite élargie au segment IV, avec résection large des orifices de trocards en cas de ré-intervention après cholécystectomie laparoscopique Un CRH doit être établi : carcinome in situ ou CSP associés, type tumoral, grade, stade, marges (R0, R1, R2), envahissement lymphatique, vasculaire, péri-nerveux, ganglionnaire, viscéral de contiguité et métastatique. Surveillance : Clinique + échographie hépatique tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois. TDM abdominale en fonction de l'échographie. Radiographie pulmonaire annuelle. Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale si signe d'appel Essais cliniques http://emedicine.medscape.com/article/278641-overview http://emedicine.medscape.com/article/368497-overview

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