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Adénocarcinome


Adénocarcinome

Tumeurs malignes (1-4). Il s’agit comme dans la vésicule biliaire pour 98% de carcinomes. Il s’agit d’une pathologie rare qui est 3 à 10 fois moins fréquente que la forme au niveau de la vésicule biliaire. Les facteurs de risque sont : cholangite sclérosante primitive, RCUH, anomalie de la jonction cholédocopancréatique, kystes du cholédoque et distomatose en Asie du sud-est.

Le cholangiocarcinome est un adénocarcinome développé à partir des cellules épithéliales biliaires ou cholangiocytes, qui tapissent la muqueuse vésiculaire, celle des canaux biliaires de grande taille, les glandes péri-biliaires annexées aux grands canaux, les canaux interlobulaires ou les ductules péri-portaux.

On distingue : les cholangiocarcinomes extra-hépatiques (hilaires ou tumeurs de Klatskin et ceux de la voie biliaire distale) et les intra-hépatiques ou périphériques. Les tumeurs hilaires intéressent la convergence supérieure et les canaux hépatiques droit et/ou gauche. Les tumeurs de la voie biliaire distale s’étendent de la convergence canal hépatique commun/canal cystique jusqu’à l’ampoule de Vater. Les cholangiocarcinomes intra-hépatiques se développent à partir des voies biliaires intrahépatiques au-delà de la deuxième segmentation.

Les cholangiocarcinomes hilaires ressemblent à ceux de la voie biliaire distale et aux adénocarcinomes canalaires du pancréas (tumeurs mucosecrétantes, bien à moyennement différenciées, plutôt de petite taille),

Les cholangiocarcinomes périphériques sont plutôt volumineuses, non mucosecrétantes, beaucoup plus hétérogènes que ceux extra-hépatiques

Clinique  : contrairement à la forme de la vésicule biliaire qui est à prédominance féminine, le sex ratio est ici équilibré, l’âge de survenue est le même avec une moyenne aux environs de 64 ans. Ces lésions se manifestent précocément par un ictère obstructif (parfois : cholestase anictérique, si l’obstruction n’intéresse qu’un seul des canaux), alors que la tumeur est encore petite et peu métastasée avec possibilité de cholangite, avec fièvre, prurit, amaigrissement. Quand la masse devient palpable et s’accompagne d’ascite, il s’agit, par définition, d’un stade dépassé ; de façon constante on note une hépatomégalie avec évolution possible vers une cirrhose biliaire secondaire, la vésicule est dilatée quand la tumeur siège sur le cystique ou le cholédoque. L’association aux lithiases se voit de façon moins fréquente, dans environ 1/3 des cas, ne dépassant pas beaucoup la prévalence des lithiases dans la population générale. La localisation se fait par les moyens d’imagerie classiques. Il faut considérer à priori toute obstruction non lithiasique comme étant d’origine maligne. La moitié aux ¾ sont dans le 1/3 > (y compris le hile), 10 à 25 % dans le 1/3 moyen, dans 10 à 20% dans le 1/3 <.

Dans environ 20% des cas, il existe un retard au diagnostic du fait soit de la petite taille de la tumeur ou de sa localisation proximale dans hile du foie. Le néoplasme peut aussi être confondu avec une cicatrice. La moitié des cas sont situés dans le tiers proximal au niveau des canaux hépatiques droits et gauches et du canal hépatique commun. Enfin, ¼ environ se retrouvent dans le tiers moyen, cholédoque au dessus du pancréas et 1/5 dans le tiers inférieur, 1/10 est diffus.

La forme hilaire (60 % des cholangiocarcinomes, moyenne de 60 ans, F/H = 2,2) ou tumeur de Klatskin, est de pronostic plus mauvais du fait du stade avancé avec atteinte hépatique. Très souvent absence de facteur de risque (en occident : cholangite sclérosante primitive avec risqu cancéreux de 1,5 % / an en ocident, en Asie, si parasitoses biliaires.)

Diagnostic  : augmentation des phosphatases alcalines, bilirubine, gamma GT, l’augmentation de CA 19.9 > 100 U/ml a une bonne spécificité (89%) et sensibilité (86%) pour le cholangiocarcinome. ACE augmentée dans 40 à 60% (ne semble pas très utile puisqu’il existe une augmentation de ce marqueur dans les ictères obstructifs par phénomènes inflammatoires), rarement hypercalcémie paranéoplasique.

Malgré la difficulté liée à la petite taille des biopsies, utilité de la biopsie / cytologie, en effet : 8 à 14% des sténoses hilaires sont bénignes et de rares sont dues à une autre tumeur (métastase endobiliaire ou lymphome). Il faut éviter une chirurgie lourde, alors qu’une sténose bénigne pourrait bénéficier d’une simple dilatation, mais surtout de ne pas engager un traitement néoadjuvant très lourd de radio-chimiothérapie en vue d’une transplantation hépatique ou des traitements palliatifs de chimiothérapie et de photothérapie dynamique si patients non résécables, sans diagnostic histologique. En pratique, si la clinique et l’imagerie sont typiques, le diagnostic probabiliste de cholangiocarcinome devant une sténose hilaire prévaut encore, en particulier si le patient ne nécessite pas de drainage biliaire préopératoire. La combinaison brossage biliaire et biopsies endobiliaires sous scopie lors d’une cholangiographie rétrograde a une spécificité de 100 %, sensibilité de 54 à 70%. La ponction à l’aiguille fine sous échoendoscopie est envisageable si masse vue en imagerie ou si N hilaire satellite ; sa sensibilité est opérateur dépendante (de 43 à 89 %) mais elle permet d’éviter des manœuvres endobiliaires rétrogrades. Les prélèvements guidés sous cholangioscopie (SpyGlass) ont une sensibilité diagnostique de l’ordre de 90%. Dans le contexte d’une cholangite sclérosante primitive, une preuve histologique de malignité doit être obtenue pour toute sténose suspecte pour poser l’indication d’une éventuelle transplantation hépatique

Bilan

Imagerie : utilité de l’échographie dont la sensibilité et spécificité sont très dépendants de l’opérateur et de son équipement (ne permet pas le diagnostic différentiel entre cholangiocarcinome, métastase hépatique et hépatocarcinome).
L’échographie montre la dilatation biliaire sus-lésionnelle, l
a dilatation des voies biliaires intra-hépatiques avec absence de convergence biliaire supérieure et vésicule collabée est caractéristique de la localisation hilaire.
Dans les formes infiltrantes diffuses cette dilatation peut manquer ou être asymétrique.
La tumeur peut ne pas être identifiée car iso-échogène au hile et infiltrante et c’est l’absence d’obstacle identifiable contrastant avec une nette dilatation biliaire qui fait évoquer le diagnostic.
Sinon, masse hilaire, pédiculaire ou intra-pancréatique hypo-échogène mal limitée.
L’extension parenchymateuse hépatique se traduit par une masse juxta-hilaire intrahépatique hypo-échogène.

Le scanner est plus sensible dans les localisations intrahépatiques
, avec dilatation des voies biliaires (souvent isolée sans masse apparente), d
ans les formes proximales, parfois lésion hilaire ou pédiculaire hypodense.
L’extension au foie se traduit par une masse hépatique centrale hypodense +/- étendue +/-
atrophie hépatique.
Les formes basses de localisation pancréatique peuvent simuler un cancer du pancréas.
Le scanner peut également montrer d’éventuelles métastases hépatiques à distance,
des adénopathies pédiculaires difficiles à distinguer de la tumeur primitive,
et des signes de compression ou d’envahissement portal.

L’examen le plus performant est la RMN qui fournit les mêmes informations que le scanner + cholangiographie + artériographie (5) :
les formes bien différenciées ont en
T2,
un signal intense avec fort contraste avec le foie sain, mais
les formes infiltrantes scléreuses restent mal visibles.

La cholangio-IRM semble prometteuse.

L’ écho-endoscopie peut
montrer
un épaississement pariétal ou une petite masse hypo-échogène de la voie principale ou de la convergence.
Elle visualise les adénopathies pédiculaires et la veine porte tronculaire, mais
le bilan précis de l’extension biliaire en direction des branches lobaires et segmentaires, reste difficile.


L’ artériographie est utile (
sténose ou obstruction artérielle ou portale).
L’extension à la veine porte tronculaire ou à une branche portale controlatérale à l’extension biliaire intra-hépatique prédominante excluent en principe une possibilité d’exérèse chirurgicale.

Cholangiographie ou cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique :
le cholangiocarcinome montre une sténose +- complète de la voie biliaire principale,
de la convergence ou de branches intra-hépatiques. La forme polypoïde, plus rare,
s’observe en cas de tumeur papillaire et donne une image lacunaire bourgeonnante.


Les tumeurs basses donnent une image d’obstruction identique à celle d’un cancer de la tête du pancréas.


L’extension des tumeurs hilaires conditionne les possibilités chirurgicales, la cholangiographie précise l’infiltration des voies biliaires intra-hépatiques.

Le décompte des voies biliaires intra-hépatiques identifie d’éventuelles branches exclues (
variations anatomiques fréquentes).
L’opacification percutanée est préférable à l’opacification rétrograde.
Le drainage consécutif des voies biliaires sus-sténotiques est de règle pour éviter les complications septiques de l’opacification.
Ces drains peuvent être réutilisés par le chirurgien pour intuber les anastomoses post-opératoires si l’indication chirurgicale est retenue.
Dans le cas contraire ils peuvent servir à la réalisation d’une curiethérapie endo-biliaire avant mise en place de d’endoprothèses palliatives (prothèses métalliques plutôt que prothèses plastiques, car mise en place plus simple réduisant le temps d’hospitalisation et la mortalité précoce, durée de perméabilité >).

Prothèses bilaires : endoscopie

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/13DG.html

Macroscopie    : Soit masse intraparenchymateuse, soit une infiltration péri-canalaire soit un développement intra-canalaire. La grande majorité des cholangiocarcinomes hilaires sont de type infiltration péri-canalaire avec sténose indurée et dilatation des voies biliaires. Plus tard la tumeur s’étend dans le hile et le foie (moyenne de 2,7cm), Environ 15 % des cholangiocarcinomes hilaires sont à développement intraluminal avec une architecture papillaire et un meilleur pronostic car lésions longtemps non invasives (tumeurs papillaires intra-canalaires des voies biliaires). La forme en masse est surtout vue dans les cholangiocarcinomes périphériques

Présence de petites tumeurs nodulaires infiltrantes sténosantes. Possibilité de petites lésions polypoïdes indurées, cela aussi peut se présenter sous forme d’un épaississement, d’une induration de la paroi du canal biliaire avec une muqueuse rugueuse et granulaire. La tumeur est mal limitée, ferme gris blanc. Comme dans la vésicule biliaire les formes polymorphes à cellules géantes et oat cells sont nécrotiques et les formes colloïdes sont gélatineuses. Malgré leur petite taille, la plupart envahissent les tissus adjacents et 1/3 s’accompagnent de métastases ganglionnaires. Les formes polypoïdes sont celles qui ont le pronostic le moins mauvais. Il est souvent difficile de bien séparer les forme nodulaires, squirrheuses et diffuses qui sont de mauvais pronostic. Parfois la tumeur est multifocale ou asociée à une tumeur de la vésicule biliaire

Histologie  : elle est sensiblement la même qu’au niveau de la vésicule biliaire avec cependant une proportion nettement plus élevée d’adénocarcinomes mucosécrétants bien à moyennement différenciés de type biliaire (cholangiocarcinome) (80% vs 50% dans la vésicule biliaire) (#0, #1, #2, #3, C : CK7+, D : CK20-, lame virtuelle) et donc une diminution nette des autres formes avec surtout la présence de carcinomes adénosquameux (après chimiothérapie et/ou radiothérapie), polymorphes à cellules géantes et oat cell.

Le système de grading histologique utilisé dans la classification TNM, inclut 4 niveaux, comme pour la vésicule biliaire, soit GX : grade non évaluable, G1 : bien différencié, G2 : moyennement différencié, G3 : peu différencié, G4 = indifférencié, selone le % de glandes dans la tumeur (> 95 %, 50-85 %, 5-49 %, < 5 %), par convention, les carcinomes indifférenciés et à petites cellules sont grade 4, ceux à cellules indépendantes sont grade 3, et ceux papillaires et à cellules claires ne sont pas gradés

Immunohistochimie : les cholangiocarcinomes hilaires sont dans 100% des cas CK7+, CK19+ et S100P+ (marqueur utile pour identifier des formes hilaires, car non exprimée dans les cholangiocarcinomes périphériques . MUC 1 + (60 %), MUC5AC + (44 %), CK20 + (10%), positivité de CA19-9, B72.3 et l’EGFR. exceptionnelle de l’Hepar 1 (rares formes à cellules claires et hépatoïdes). ACEp marque de façon non spécifique la membrane apicale des cholangiocytes bénins ; un vrai marquage cytoplasmique est fréquent dans les cholangiocarcinomes invasifs, mais occasionnel dans les carcinomes in situ et plus rare dans la dysplasie (dysplasie de haut grade, surtout). Marquage nucléaire étendu de P53, fréquent dans les carcinomes et dysplasies sévères, voire dans les remaniements régénératifs. Un marquage pour CDX2 et/ ou CK20 est un argument pour phénotype intestinal de l’épithélium. La perte de l’expression normale de SMAD4, sous réserve de témoins satisfaisants, est considérée comme un argument en faveur d’un adénocarcinome des VBEH. Elle est inconstante, mais plus fréquente dans les tumeurs des canaux distaux que proximaux.

Les carcinomes papillaires font partie dans la nouvelle classification (4) des néoplasmes papillaires intracanalaires (IPMN), on utilise la même classification que pour les IPMN du pancréas (Images, #0, #1). Ceux qui sont superficiellement infiltrant ont un bon pronostic à long terme, le diagnostic différentiel doit se faire avec une papillomatose biliaire, carcinome mucineux papillaire intracanalaire, adénome et hyperplasie papillaire (6) Mod Path 2002 ;15:1309.

Les cholangiocarcinomes hilaires s’étendent longitudinalement et transversalement, le long et dans la paroi des canaux biliaires. L’extension tumorale longitudinale est difficile à évaluer en imagerie et en histologie, d’où extemporanée des recoupes biliaires. Les tubes et les travées carcinomateuses infiltrent la paroi biliaire en s’insinuant entre les glandes péri-biliaires. L’infiltration péri-canalaire au-delà de la paroi du canal biliaire s’associe souvent à des emboles carcinomateux intra-lymphatiques et à des engaînements péri-nerveux (dans 80 % des cholangiocarcinomes hilaires, souvent nombreux et florides).

Carcinome des voies biliaires extrahépatiques à différenciation pylorique (80%-100%). Se voit chez des sujets plus jeunes que dans l’adénocarcinome conventionnel. Tumeurs bien différenciées avec perméations périnerveuses, avec proportion variable de glandes de toute taille dans un stroma abondant desmoplasique. Les glandes souvent stellaires, sont bordées de cellules cylindriques à cytoplasme abondant mucineux et petits noyaux basaloïdes hyperchromatiques à petit nucléole. Coexpression de MUC6 et MUC5AC Hum Pathol. 2012 Dec ;43(12):2292-8 voir images dans carcinome pylorique des voies biliaires

Il existe une variante particulière, le carcinome sclérosant qui débute à la jonction hépatique et s’étend à de longs segments de l’arbre biliaire, d’évolution prolongée avec une histologie bien différenciée et une fibrose extensive (diagnostic différentiel = cholangite sclérosante qui se voit chez des sujets plus jeunes (31 vs 59 ans pour le cancer), avec une association nette avec une maladie inflammatoire du colon)(7) Dans l’ensemble, les tumeurs de la partie proximale sont mieux différenciées, avec un stroma plus scléreux et inflammatoire chronique pouvant amener à une confusion avec une cholangite sclérosante. Absence, dans cette localisation, des formes neuroendocrines à petites cellules ou à cellules géantes polymorphes. Tous ces cancers étudiés sont ACE positifs ainsi que les dysplasies et épithélioma in situ associés.

L’invasion périneurale se voit dans la quasi totalité des cas si l’échantillonnage est correct, ceci permettant le diagnostic différentiel avec une cholangite sclérosante. Il est parfois difficile de savoir où se trouve le primitif, en particulier s’il existe une extension locale avec oblitération du site primitif : par exemple, extension possible au foie, pancréas, vésicule biliaire, ampoule de Vater ou duodénum. Comme dans tous ces organes ont peut retrouver les mêmes types histologiques, l’examen anatomopathologique ne permet donc pas de trancher sur le site vraisemblable de primitif.

 

Le diagnostic différentiel principal se fait avec la cholangite sclérosante primitive qui est une pathologie qui peut atteindre tout l’arbre biliaire avec un épaississement fibro-inflammatoire de la paroi. Le pronostic est mauvais du fait d’un décès par insuffisance hépatique et/ou septicémie.

Cholangite sclérosante (8-10) : d’étiologie indéterminée, épaississement des parois des canaux biliaires extra-hépatiques avec rétrécissement de la lumière qui peut se sténoser, désorganisation des glandes sous-muqueuses qui sont plus ou moins régénératives associées à une fibrose ce qui rend la confusion possible avec un adénocarcinome. Prédominance masculine (70%), 70% < 45 ans

Association fréquente à une RCUH, Crohn, thyroïdite de Riedel, fibrose rétropéritonéale ou médiastinale, pseudotumeur orbitale ou dans un contexte de SIDA (11), pancréatite auto-immune surtout de type 1 à IgG4, rare dans type 2 (moins agressif avec lésions épithéliales à PNN et bonne réponse aux corticoïdes +/- acide ursodésoxycholique (Am J Surg Pathol. 2012 Oct ;36(10):1555-61), extension à la vésicule biliaire et au foie. Des aspects similaires se voient dans les cholangites bactériennes, cholédocholithiases, et kystes congénitaux.

Biologie  : augmentation de : phosphatases alcalines, IgM, IgG ; bilirubine +/- ; parfois p-ANCA +.

Complications  : cirrhose biliaire, insuffisance hépatique (survie moyenne de 9-12 ans), cholangiocarcinome (10-43%), carcinome colique.

Cliniquement et macroscopiquement , cette lésion ressemble à du carcinome, avec un ictère sans température, lithiase ou antécédents chirurgicaux locaux. Les examens complémentaires montrent cependant, dans cette hypothèse de cholangite sclérosante primitive, de multiples lésions arborisées occupant la quasi totalité de l’arbre biliaire.

En histologie on a dans la cholangite sclérosante primitive, une muqueuse avec des territoires d’ulcération et la présence d’infiltrats lymphoplamocytaires dans le chorion, avec des glandes déformées et une fibrose aboutissant à une sténose. A la biopsie hépatique, il existe une inflammation chronique portale. Le diagnostic ne peut être affirmé qu’après avoir éliminé une cholangite secondaire par infection, lithiase, anomalie congénitale, blessure, antécédent de chirurgie. L’aspect déformé des glandes peut simuler un cancer. De plus, certains cancers croissent le long des canaux biliaires sans former de masse nodulaire et s’accompagnent d’une réaction inflammatoire pouvant simuler une cholangite sclérosante. Le diagnostic différentiel est particulièrement difficile sur des petites biopsies, la présence de muqueuse normale n’éliminant pas un néoplasme qui peut se propager en sous-muqueuse sur une certaine distance. De plus, des atypies modérées peuvent se voir dans les deux pathologies. Les critères de malignité sont la présence d’une invasion périneurale et le nombre de glandes qui est souvent élevé (avec dans ¼ des cas une hyperplasie mineure des glandes intramurales, une hyperplasie floride dans ¼ des cas (avec exceptionnellement des perméations périnerveuses par l’hyperplasie) avec fibrose extensive et hyperplasie nerveuse marquée), la cholangite s’accompagnant souvent d’un agencement régulier de glandes, voire d’une fibrose concentrique autour de celles-ci. De plus, cette pathologie est fréquemment associée à d’autres pathologies le plus souvent de type auto-immun telles que RCUH, maladie de Crohn, fibrose rétropéritonéale ou médiastinale, maladie de La Peyronie, thyroïdite de Riedel, pseudotumeur de l’orbite.

Le diagnostic différentiel avec un adénocarcinome peut être difficile car celui-ci s’accompagne également d’hyperplasie des glandes sous muqueuses.

Immunohistochimie  : Dans le carcinome Ki67 + dans 35 à 50 % des cellules et p53 + dans 30 à 35%, alors que dans l’hyperplasie le Ki67 < 10% et p53 < 5% (12). Si carcinome : positivité de :S100P (> 90%), ACEm, négativité de pVHL (93%), IMP3 alors que dans l’hyperplasie négativité de S100P, IMP3, ACEm et positivité de pVHL

  Images  : #1, #2

Traitement  : transplantation en l’absence de traitement médical efficace

http://www.pathologyoutlines.com/topic/gallbladderPSC.html

Forme secondaire de cholangite sclérosante : + fréquente que la forme primitive, suite à obstruction biliaire (kyste du cholédoque, cholédocholithiase, pancréatite chronique, atrèsie biliaire extrahépatique, post-opératoire), infection, ischémie, malignité, GVH chronique, histiocytose Langerhansienne, sarcoïdose, mastocytose systémique), toxines. Associé à : atrophie lobaire hépatique, infection bactériennel (Postgrad Med J 2007 ;83:773)

Histologie  : Fibrose, inflammation, ulcération, granulomes à corps étrangers. Images histologiques  : #0

Diagnostic différentiel  : carcinome biliaire : infiltration par des glandes de distribution non lobulaire, souvent atypies marquées, invasion périnerveuse ; absence de fibrose concentrique autour des canaux péribiliaires

 

NIE intrabiliaire    : (Mod Pathol 2007 ;20:701) : Grade 1 : plan ou micropapillaire, noyaux basaux, pseudostratification (des 2 tiers de l’épithélium), minimes atypies nucléaires ; Grade 2 : plan, pseudopapillaire ou micropapillaire, perte de polarité cellulaire, pseudostratification jusqu’à la lumière, noyaux dysplasiques, parfois atteinte des canaux péribiliaires, peu de mitoses ; Grade 3 : pseudopapillaire ou micropapillaire, ressemble cytologiquement à un carcinome mais sans invasion avec bourgeonnement, atypies nucléaires nettes. Elles sont plus fréquemment identifiées en cas de cholangite sclérosante primitive ou d’hépatolithiase. Leur phénotype en immuno-histochimie est MUC2-/CK7+/CK20-.

  Images histologiques  : #0, #1, grade 3

 

Tumeurs ou néoplasies biliaires papillaires intra-canalaires qui sont le pendant des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). Ces lésions correspondent au type macroscopique de cholangiocarcinome à développement intracanalaire ; elles restent probablement très longtemps non invasives bien qu’une composante invasive, le plus souvent tubuleuse plus rarement mucineuse soit observée dans 70 % à 80 % des cas.

 

Tumeur de Klatskin

Définition  : cholangiocarcinome des voies biliaires extrahépatiques au niveau du hile hépatique. On distingue 2 formes : diffuse infiltrante et polypoïde intraluminal, parfois les 2 ensemble, extension le long des voies biliaires, la moitié est N+ au diagnostic, perméations périnerveuses fréquentes. Type I (sous la bifurcation biliaire, stricto sensu pas un Klatskin, Type II (bifurcation biliaire), Type IIIa et IIIb (une des 2 voies biliaires), Type IV (les 2 voies biliaires)

Imagerie  : IRM : Sensibilité 86%, Spécificié 98%, cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde. Image

Diagnostic différentiel : carcinome de voisinage, cholangite sclérosante primitive.

Histologie  : Adénocarcinome bien à moyennement différencié, desmoplasique imitant une cholangite sclérosante primitive, parfois mucineux ou pléomorphe, perméations vasculaires et périnerveuses.

Thérapie  : chirurgie ou draînage perendoscopique percutané (pose de stents) (complications 7,5 - 19%, mortalité de 2,5 - 5%, (Infections, hémorragies, péritonite biliaire, acidose métabolique et trou anionique), on peut y asocier une embolisation vasculaire ou une hépatectomie partielle, résection hilaire, voire hépatectomie totale + transplantation. Possibilité de photothérapie dynamique

Les principaux facteurs histo-pronostiques sont le type histologique de la tumeur, avec une évolution plus favorable du type papillaire, le degré de différenciation tumorale, l’extension de l’atteinte canalaire, la présence d’une invasion vasculaire, les marges de résection, en particulier biliaire et le statut ganglionnaire. La marge de résection biliaire est un élément essentiel avec une survie à 5 ans < 25 % si résection R1 et > 50 % si résection R0. Importance de l’extemporanée qui est difficile, car remaniements inflammatoires (éventuelle prothèse biliaire ) et distorsion des glandes péri-biliaires. Le taux d’erreur est évalué à 6 % avec une majorité de faux négatifs .Plus la marge de résection biliaire est grande, plus le risque de récidive locale est faible, tombant à 0 pour une marge > 5 mm .

 

Extension et métastases  (13) : l’extension locale se fait aux tissus adjacents par atteinte transpariétale aboutissant à une rigidité des canaux biliaires et une extension aux structures contiguës par exemple du cystique dans la vésicule biliaire ou du cholédoque vers le pancréas et le duodénum. Présence de métastases ganglionnaires dans 1/3 à 2/3 des cas et de métastases systémiques essentiellement hépatiques. L’extension péritonéale diffuse est tardive.

Traitement et pronostic  : Patient opérable et tumeur résécable

Drainage biliaire pré-opératoire  : diminue la morbidité (de 50%) et la mortalité (de 10-15%) élevées des hépatectomies (notamment majeures) sur foie cholestatique. Il peut constituer une aide technique en cas de dissection hilaire difficile, et permet d’effectuer des prélèvements cytologiques. La résection est généralement différée jusqu’à régression suffisante de l’ictère (bilirubinémie < 50 μM). Il comporte un risque lié à la CTH ou à la CRE (pancréatite aiguë,…), d’essaimage tumoral, et surtout d’infection. Les résultats en sont discordants, s’il est effectué, le drainage doit s’intégrer dans une stratégie pré-opératoire, au cours de laquelle il doit drainer le futur foie restant et précéder une éventuelle embolisation portale du foie à réséquer.

Embolisation portale pré-opératoire pour hypertrophier le futur foie restant (lobe gauche le plus souvent ; secteur postérieur du foie plus rarement) si volume < à 30% à la volumétrie TDM. Associée à un drainage biliaire du futur foie restant, elle permet d’intervenir en l’absence de cholestase et d’augmenter les réserves hépatiques fonctionnelles, avec pour objectif de diminuer la mortalité et la morbidité postopératoires.

La résection , seule chance de guérison, n’est possible que dans environ 20% des cas tous stades et localisations confondus. Souvent résections majeures (hépatectomie souvent élargie ; DPC, risquée (fistules) sur un pancréas en règle normal), avec une mortalité (5-10%) postopératoire importante, > celle des résections effectuées pour d’autres indications et des résections biliaires seules (2-4%), d’indication délicate chez des patients souvent âgés et/ou à l’état général altéré : elles ne doivent donc être discutées et effectuées que par des équipes très expérimentées. Le caractère R1 de la résection (marges histologiquement positives) divise la médiane de survie par deux (9-24 mois contre 19-44 mois) et effondre la survie à 5 ans (0-12% contre 19-57%). L’envahissement N (survie à 5 ans < 5%), péri-nerveux ou portal est de mauvais pronostic. L’exploration chirurgicale avec examens histologiques extemporanés, de (s) tranches de section biliaires, est essentielle. L’intervention comprend :

Une résection monobloc du segment biliaire tumoral. Après résection de la convergence biliaire principale et du canal hépatique commun (tumeurs péri-hilaires) ou de la voie biliaire principale (cholangiocarcinome extra-hépatique, cancer vésiculaire avancé ou envahissant le cystique), la reconstruction biliaire fait appel à une anastomose hépatico-jéjunale termino-latérale trans-mésocolique sur anse en Y suffisamment longue (60 à 70 cm) pour éviter tout reflux

Un curage ganglionnaire régional (pédiculaire et artériel hépatique, voire cœliaque). L’intérêt d’un curage étendu au rétro-duodénopancréas, voire plus, n’est pas démontré, sauf pour les cancers vésiculaires avancés

Si nécessaire une résection hépatique ou une DPC (recoupe biliaire basse envahie, cancer du tiers inférieur de la voie biliaire principale), voire exceptionnellement les deux. Le choix du type de résection hépatique est guidé par l’existence d’une dysmorphie hépatique (atrophie d’un lobe) et/ou d’une atteinte vasculaire unilatérale, et par l’extension biliaire, qui, même limitée, peut nécessiter une résection parfois majeure. Ainsi, l’atteinte du plafond de la convergence biliaire principale (type supérieur ou égal à 2 de

Bismuth) impose la résection du segment I (lobe caudé ou lobe de Spiegel), car ses canaux biliaires sont alors envahis dans environ 90% des cas. Par ailleurs, la longueur anatomiquement plus grande du canal hépatique gauche fait habituellement préférer l’hépatectomie droite ;

Si nécessaire une résection portale, et/ou exceptionnellement artérielle hépatique [57, 94-96] ;

Si nécessaire la résection d’organes envahis par contiguité (côlon, estomac).

En résumé  :

Cholangiocarcinomes péri-hilaires : résection biliaire et hépatique

Cholangiocarcinomes extra-hépatiques :

Tiers > : idem tumeurs péri-hilaires

Tiers moyen : résection biliaire, habituellement sans résection hépatique ou pancréatique

Tiers < : DPC

Traitement palliatif  : Référence  : Drainage biliaire endoscopique et/ou percutané (prothèse plutôt que drain), ou chirurgical en cas d’échec chez les patients à bonne espérance de vie, ou si tumeur trouvée non résécable lors d’une laparoscopie ou laparotomie

Puis traitement à discuter en fonction de l’état général (PS) :

Un drainage palliatif doit améliorer le confort de vie du patient en limitant les épisodes d’obstruction du drain et d’infection et par conséquent les séjours hospitaliers, être bien toléré, être simple à mettre en place par la technique la moins morbide.

Décompression endoscopique  : moins invasive que la voie transhépatique, mais difficile dans les obstructions hautes, surtout si multiples. Le drainage de tous les territoires opacifiés est obligatoire sous peine de complications septiques.

Voie transhépatique si échec de la voie rétrograde, ou d’emblée si la cholangio-IRM, laisse présager des difficultés par voie rétrograde. Elle permet la pose de plusieurs prothèses avec drainage biliaire optimal si obstacles hilaires (mais plusieurs ponctions transhépatiques, avec risque accru de complications traumatiques.

Si cholangiocarcinome non opérable, l’association RTE endocavitaire-RT externe pourrait allonger la durée de perméabilité de la prothèse et la durée de survie.

PS > 2 : abstention, PS entre 0 et 2 : Cancer non résécable non métastatique : RCT, ou CT (cf cancers métastatiques). Cancer métastatique : CT par 5FU-cisplatine, ou LV5FU2-cisplatine, ou capecitabine-oxaliplatine, ou gemcitabine seule ou associée à l’oxaliplatine (GEMOX), au cisplatine ou à la capecitabine. Malgré la petite taille, la bonne différenciation et le caractère souvent localisé, les résultats sont mauvais : 4% de survie à 5 ans, la survie la moins mauvaise se voyant dans les formes distales où l’on réalise une pancréatico-duodénomectomie avec une survie d’environ 25% à 5 ans et dans les formes papillaires et superficielles d’extension surtout muqueuse, la plus mauvaise des survies se trouve dans les formes proximales avec 0% à 5 ans car elle nécessite une résection hépatique élargie. On se contente donc le plus souvent d’un traitement palliatif par rétablissement du flux biliaire (la décompression biliaire par pose d’endoprothèse ou chirurgie si elle traite les symptômes n’améliore ni la morbidité, ni la mortalité), le décès survenant par ictère, insuffisance hépatique ou cholangite. La chimiothérapie quelque soit l’agent employé n’a pas fait la preuve d’une quelconque efficacité, la RTE est utilisée en palliatif (14), mais n’apporte pas grand chose en adjuvant (survies moyennes identiques avec ou sans RTE), la chirurgie large avec au moins 5 mm de marge est efficace mais rarement réalisable du fait de l’état général, stade évolué, la mortalité et morbidité post opératoires sont élevés. La transplantation n’est plus réalisée dans la plupart des centres du fait des mauvais résultats globaux (13).

La survie médiane en cas de tumeur non résécable est de 9-15 mois. Le décès survient principalement par insuffisance hépatocellulaire ou infection biliaire. Compte tenu de cette courte espérance de vie, l’objectif premier du traitement palliatif doit être le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie (ictère, prurit, douleur), l’augmentation de la survie ne devant être qu’un objectif secondaire. Ce traitement palliatif ne doit pas être différé du seul fait de l’absence de confirmation histologique.

Les résections palliatives R2 n’ont pas d’intérêt, survie comparable à celle après traitement palliatif endoscopique. Les dérivations (et les intubations transtumorales) biliaires chirurgicales n’ont pas été démontrées supérieures au drainage prothétique en termes de qualité de vie ou de durée de survie, avec une mortalité (> 25% dans plusieurs séries) et une morbidité non négligeables ; toutefois, le drainage biliaire chirurgical permet généralement une palliation prolongée à la totalité de la survie des patients. S’il est effectué, une cholécystectomie peut être associée afin d’éviter les complications infectieuses (cholécystite). Une dérivation digestive (gastrojéjunostomie) est recommandée en cas de cholangiocarcinome extra-hépatique distal.

chirurgie , formes métastatiques, thésaurus.

Endoprothéses dans le cancer du hile  : traitement palliatif des cancers du hile hépatique

Moins de la moitié des patients bénéficie d’une exérèse curative, survie médiane avec cholangiocarcinome du hile non opérable de 6 à 12 mois, décès par insuffisance hépatique (envahissement tumoral) ou infection (angiocholite). Les traitements palliatifs ont pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients en réduisant l’ictère et le prurit et d’augmenter la survie sans complications. Prothèses bilaires : endoscopie

Indications   : angiocholite (urgence), prurit incontrôlable, nécessité de normaliser la fonction hépatique avant chimiothérapie, récidive anastomotique. Les sténoses anastomotiques fibreuses bénignes peuvent aussi bénéficier d’un traitement par endoprothèse, mais celle-ci ne doit pas être métallique.

Contre-indication absolue   : trouble de l’hémostase non contrôlable : la voie radiologique, percutanée, expose au risque d’hématomes pariétal et hépatique ; la voie endoscopique nécessite une sphinctérotomie potentiellement hémorragique. La présence d’ascite n’est pas une contre-indication absolue à la voie percutanée ; elle peut être évacuée juste avant, permettant ainsi, avec le drainage externe postopératoire temporaire, d’éviter les fuites biliaires péritonéales.

La pose d’endoprothèse ne doit pas être différée du fait de l’absence de preuve histologique., une cytologie / biopsie endocanalaire biliaire peuvent être réalisées pendant la procédure de drainage.

Deux sortes de prothèses les plastiques non expansibles de 4 mm de diamètre sont extractibles et peuvent être changées avec durée moyenne de perméabilité de 3 mois , les métalliques sont auto-expansibles et inextirpables de 10 mm de diamètre et durée moyene de perméabilité de 9 mois. Les prothèses couvertes de Téflon sont perméables plus longtemps mais ont une incidence légèrement supérieure de cholécystite et de pancréatite.?

L’insertion des endoprothèses biliaires est longue, parfois difficile, algique lors de la dilatation des sténoses et (anesthésie générale), antibioprophylaxie débutée à l’induction anesthésique (ceftriaxone 19 x 2/j pendant 48 h), si le prélèvement biliaire effectué reste stérile, l’antibiothérapie est arrêtée ; elle est poursuivie et adaptée à l’antibiogramme dans le cas contraire. La cholestase et l’ictère doivent s’estomper rapidement.

Les sténoses tardives d’une anastomose biliodigestive de cause carcinologique, révélées par une angiocholite et/ou la récidive de l’ictère, peuvent traduire un envahissement tumoral de l’anastomose, une sténose cicatricielle bénigne éventuellement favorisée par une fistule préalable ou un reflux de débris alimentaires dans la voie biliaire.

Lorsque la récidive tumorale est évidente en imagerie, la sténose est traitée par pose de prothèse métallique définitive +/- curiethérapie si récidive de cholangiocarcinome.

Le diagnostic différentiel entre sténose bénigne et récidive tumorale est difficile. Recueil de bile au niveau de la sténose pour étude cytologique, mais de sensibilité limitée +/- ponction cytologique sous repérage fluoroscopique en périphérie de la sténose / brossage au niveau de la sténose. Intérêt de la biopsie sous repérage visuel lors de cholangioscopie.

Si doute persistant, traitement percutané, avec dilatation au ballonnet d’angioplastie, puis calibration pendant plusieurs mois. L’utilisation d’emblée d’une prothèse métallique est discutée sur une sténose potentiellement bénigne.

La méthode radiologique est une ponction directe sous échographie d’une voie biliaire dilatée avec cathétérisme sous guidage. La sténose est dilatée avant la mise en place de la prothèse. De nombreux débris et thrombus se forment lors de ces manipulations risquant de compromettre la perméabilité du montage. Un drain biliaire externe est donc laissé en place pendant 48 h, permettant des lavages réguliers.

La méthode endoscopique consiste en une sphinctérotomie sous cholangiographie rétrograde, avec franchissement de la sténose par un cathéter, puis procédure de type radiologique. Le drainage externe percutané est la seule solution en cas d’échec ou d’impossibilité du drainage prothétique interne.

Taux de complication majeure de 8 à 15 %, celui de décès précoce de 1 à 3 %., angiocholite (5 à 10 %), plus l’insertion de l’endoprothèse est longue et complexe, plus le risque septique est grand. Les incidents hémorragiques (2 à 5 %) peuvent nécessiter une embolisation. La pancréatite, est rare et essentiellement biologique (l %).

La surveillance est clinique (ictère, fièvre) et biologique (bilirubinémie). La réapparition d’un ictère et d’une cholestase fait pratiquer une échographie à la recherche d’une dilatation des voies biliaires, signe d’un dysfonctionnement prothétique ou d’un envahissement tumoral intrahépatique. Une fièvre et une cholestase font suspecter une angiocholite, urgence thérapeutique, le risque de choc septique étant majeur. Une antibiothérapie est alors initiée rapidement et une échographie abdominale pratiquée : en cas de dysfonctionnement prothétique, une nouvelle prothèse est posée .

Surveillance : Clinique + échographie hépatique tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois. TDM abdominale en fonction de l’échographie. Radiographie pulmonaire annuelle. Scintigraphie osseuse et TDM cérébrale si signe d’appel

Après drainage par endoprothèse :

Clinique + bilirubinémie à J8 et J30 puis éventuellement toutes les 6-8 semaines, échographie en cas de cholestase, ou pas de surveillance systématique : échographie, NFS et tests hépatiques en cas de récidive ictérique et/ou signes infectieux

Changement d’endoprothèse en cas d’infection ou d’ictère par dilatation des voies biliaires et non par envahissement tumoral intra-hépatique (échographie)

Radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse ou TDM cérébrale si signe d’appel

Après RCT : évaluation selon le protocole employé : échographie, TDM ou CRM tous les 2 mois L’intérêt de la répétition des dosages sériques d’un ou plusieurs marqueurs tumoraux pour le suivi au cours du traitement ou la surveillance post-thérapeutique n’est pas démontré.

Staging  :

TIS carcinome in situ

T1 : invasion pariétale,

T2 invasion pariétale limitée au conjonctif péri-canalaire,

T3 : invasion transpariétale avec exceptionnels organes ou vaisseaux adjacents

T4 : invasion de 2 ou + d’organes adjacents.

Il est à noter que les tumeurs pancréatiques du deuxième duodénum, de l’ampoule et de la partie terminale du cholédoque, sont le plus souvent totalement indistinguables du point de vue morphologique et on ne peut donc souvent pas déterminer où se trouve le primitif.

http://emedicine.medscape.com/article/277393-overview

Les ganglions lymphatiques régionaux, dont l’atteinte conditionne le stade N1 des cancers des VBEH péri-hilaires dans la classification TNM de l’UICC et de l’AJCC, incluent les ganglions du collet vésiculaire, les ganglions du canal hépatique commun, de l’artère hépatique et ceux de la veine porte. Seule, la classification de l’AJCC décrit un statut N2, correspondant à l’atteinte de ganglions plus distants : ganglions coeliaques, péri-duodénaux péri-pancréatiques, et ganglions de l’artère mésentérique supérieure. L’envahissement de ces territoires en cas de cancer péri-hilaire est classé N2 par l’ AJCC et M1 par l’UICC ; dans les deux classifications néanmoins, ces patients seront classés dans le même stade IVB.
Les ganglions régionaux importants pour établir le statut N1 vs N0 en cas de carcinome de la VBEH distale sont : les ganglions péri-cholédociens, de l’artère hépatique commune, rétro-cœliaques, les ganglions pancréatico-duodénaux antérieurs et postérieurs, de la veine mésentérique supérieure, et du bord droit de l’artère mésentérique supérieure.
 

Carcinome sur kyste cholédocien.

Bien que la pathologie qui soit la plus sujette à se transformer en cholangiocarcinome soit la cholangite sclérosante primitive, les carcinomes se développent aussi sur des kystes cholédociens ou kystes congénitaux du canal biliaire qui est une pathologie rare avec une prévalence qui varie, selon les estimations, de 1/13000 à 0,5/106. C’est une pathologie du sujet jeune, les 2/3 se présentant avant l’âge de 10 ans, quelques cas cependant ont été diagnostiqués chez des adultes jeunes. La prévalence est un peu plus élevée chez les asiatiques que chez les caucasiens. Ces kystes peuvent survenir n’importe où, des canaux intra-hépatiques jusqu’à la papille. Ils peuvent atteindre une grande taille. On distingue 5 groupes de kystes cholédociens (Bismuth) :

Atteinte localisée, segmentaire ou diffuse des canaux hépatiques ou du canal hépatique commun.

Kyste de type diverticule le long des canaux extra-hépatiques.

Cholédocèle dans le segment intraduodénal.

Kystes multiples le long des voies biliaires à la fois intra et extrahépatiques.

Kystes intracanalaires isolés ou multiples (maladie de Caroli).

On estime que 2,5 à 15% (moyenne 10%) des patients avec kystes de la voie biliaire développeront un cancer et ceci à un âge moyen de 37 ans (de 17 à 70 ans) versus une moyenne de 64 ans pour la population générale. La paroi kystique est composée de tissu conjonctif dense, inflammatoire, le plus souvent dépourvue de revêtement épithélial.

Plusieurs types histologiques de cancers peuvent se développer : adénocarcinome, carcinome squameux, adénosquameux, polymorphe à cellules géantes, qui se développeront surtout sur des kystes de type 1 ou 4.

Tumeurs péri-ampulaires dans le cadre d’une polypose adénomateuse familiale (FAP), la quasi totalité des patients présentant des polypes duodénaux agencés en amas autour de l’ampoule de Vater. Depuis que les colectomies prophylactiques sont effectuées, environ 5 à 10% des patients vont présenter un cancer péri-ampulaire et vont en mourir. Ces polypes duodénaux et péri-ampulaires sont présents de façon quasi systématique (prévalence de 94%). Ils se développent cependant plus tardivement que ceux du colon ou rectum ; avec l’évolution et donc avec l’âge, on a une augmentation du nombre, de la taille et du degré de dysplasie des polypes.

Le risque de cancer est augmenté d’un facteur 100 par rapport à la population générale, ce qui signifie une incidence de cancer de l’ordre de 5 à 10%. Ce risque dépend bien sûr étroitement du nombre, de la taille, du caractère histologique et du degré de dysplasie : ainsi, le risque est majeur si les polypes sont nombreux, >20, >10 mm, d’architecture villeuse, avec dysplasie sévère. Ces polypes se différencient des polypes sporadiques par la fréquence élevée de cellules endocrines et de cellules de Paneth.

 

 

 

Reference List

 

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