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Diabète


Diabète  : il s’agit d’une hypofonction du système neuro-endocrinien diffus du pancréas.
La définition du diabète repose sur une glycémie augmentée avec risque de microangiopathie, en particulier de rétinopathie : soit une glycémie à jeun à 2 reprises > 7 mmol/l (1,26 g/l), soit une glycémie à la 2ème heure de l'HGPO à 2 reprises > à 11 mmol/l) (2 g/l). En présence de symptômes cliniques évocateurs de diabète (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement) une seule glycémie supérieure ou égale à 11 mmol/l (2 g/l) suffit à porter le diagnostic, quelles que soient les conditions de prélèvement.
 
Syndrome auto immunitaire polyglandulaire voir hypophyse (insuffisance surrénalienne primitive) (ainsi par exemple, Ac anti TPO chez 10% des enfants avec diabète de type I, 2 à 3 % de ces diabétiques présentent une maladie cœliaque (1)
Le diabète peut également être associé à :
- la trisomie 21
- la rubéole congénitale : risque de 20% de diabète (association HLA DR3/DR4).
- Syndrome de Wolfram, pathologie autosomique récessive rare, associant diabète sucré, diabète insipide, atrophie optique bilatérale et surdité de perception (gène en 4p)
Diabète de type I ou insulinodépendant : associé à HLA DR3 ou DR4. Dans 95% des cas, origine virale suspectée (rubéole, rougeole, CMV, polio, EBV, Coxsackie B4). Ac anti-îlots dans 60 à 90% qui réagissent avec insuline, glucagon, somatostatine, PP, , décarboxylase de l'acide glutamique (GAD), parfois responsables du syndrome de la personne raide, gangliosides, parfois Ac anti TPO, anti-cellules pariétales et anti-cortex surrénalien …Ces auto Ac disparaissent au bout de 2 à 3 ans.
Diabète de type II  : prévalence de 10%, 80-90% des diabètes pas d’association HLA. Plusieurs gènes sont impliqués en 20q ; 7p13-15, 12q.
Macroscopie : dans le type I, pancréas de taille normale au début. Après plusieurs années, atrophie (l’insuline est un facteur trophique des cellules acinaires).
Dans le type II, pancréas normal.
Histologie : Insulite (infiltrat de lymphocytes T CD 8+) si diabète type I chez sujets jeunes de <5 ans, rare si >15 ans. Si diabète de type I chronique : atrophie acinaire, les îlots sont pauvres en cellules B. image1 : #0, #2. Dans le type 2 : dépôts amyloïdes dans les îlots de Langerhans. Images : #0
Diagnostic différentiel : un diabète peut se voir dans une pancréatite chronique, carcinome du pancréas, hémochromatose (Image), mucoviscidose).
Complications du diabète : Surtout vasculaire (artériopathie, neuropathie, néphropathie, rétinopathie). Les mécanismes impliqués sont : surglycosylation des protéines. L’accumulation de polyols, les modifications hémodynamiques qui aboutissent à une baisse du flux sanguin et une hausse de la résistance artériolaire.
Traitement : Diabète insulinodépendant (DID) : Il ne faut jamais arrêter les injections d'insuline, même à jeun. En conséquence, s’il faut rester à jeun de façon prolongée, il faut maintenir les injections d'insuline en installant une perfusion de sérum Glucosé dont le débit sera réglé en fonction des glycémies capillaires. En cas d'hyperglycémie pré-prandiale > 3 g/l chez un DID, avec des symptômes de type nausées, douleurs abdominales, crampes musculaires et/ou en cas d'affection intercurrente, il faut rechercher une cétonurie.
En cas de diabète déséquilibré avec glycémie élevée et cétonurie, un DID doit faire des suppléments d'insuline rapide (5 à 10 U toutes les 3 à 4 heures) avec surveillance de la glycémie capillaire et de la cétonurie. Si les symptômes et la cétonurie ne disparaissent pas après 2 ou 3 injections, il doit être hospitalisé.
Un DID avec intolérance alimentaire absolue (vomissements répétés), doit être hospitalisé pour être perfusé. La présence d'une cétonurie ne signifie pas acidocétose. Une croix de corps cétoniques dans les urines peut être secondaire à un jeûne ou à une hypoglycémie. L'acidocétose diabétique s'accompagne d'une baisse de la réserve alcaline au dessous de 20 mEq et d'une baisse de pH au dessous de 7,20. Elle se manifeste cliniquement par une polypnée.
Le traitement de l'acidocétose diabétique impose une hospitalisation. Il commence tout de suite, si le tableau clinique est typique dès les prélèvements faits, sans en attendre les résultats, avec perfusion de sérum physiologique et insulinothérapie IV à la seringue électrique ou en bolus IV à raison de 10 U/heure chez l'adulte (contrôle horaire de la glycémie). Il nécessitera toujours l'administration de potassium à un débit réglé selon les résultats du ionogramme et de la créatininémie. La recherche d'une cause déclenchante (en particulier infectieuse) est systématique.
Le traitement du coma hypoglycémique d'un DID repose sur l'injection IM ou sous-cutanée d’1 ampoule à 1 mg de Glucagon renouvelable. Le diabétique doit donc avoir du Glucagon à disposition dans ses lieux de vie, une personne de son entourage doit être informée et formée à l'injection. Il n'y a aucun risque à injecter, même à tort, du Glucagon à un DID inconscient.
Tout DID doit avoir en permanence sur lui ou à portée de main 3 morceaux de sucre ou l'équivalent glucidique, à prendre immédiatement en cas de malaise.
Diabète non insulinodépendant (DNID) : il comporte les mêmes risques de complications chroniques que le DID.
Histologie : discrète diminution des ilôts, amylose variable dans 80 à 90% (polypeptide amyloïde produit par les cellules B, fibrilles d’amyline (se voit aussi chez sujets âgés non diabétiques) ; involution adipeuse. Image
Le traitement du DNID corrige l'hyperglycémie, mais aussi les facteurs associés :HTA, hyperlipidémie, et lesevrage tabagique. La surveillance suppose la prévention et le dépistage des complications de microangiopathie et de macroangiopathie.
Le régime diabétique n'est pas un régime hypoglucidique. Les glucides représentent 40-50 % des apports caloriques. Les seuls glucides interdits (en dehors de malaises hypoglycémiques) sont les sucres rapides apportés sous forme liquide type sodas. Le régime diabétique est le régime conseillé à toute la population avec diminution des graisses saturées, limitation des boissons alcoolisées, augmentation des glucides complexes et fibres alimentaires.
L'activité physique fait partie du traitement du DNID, d'une durée minimale de 30 minutes, au moins 1 jour sur 2. Elle augmente la sensibilité du tissu musculaire à l'insuline et améliore le bilan lipidique et la pression artérielle.
L'autocontrôle glycémique est essentiel à la prise de conscience du diabète et de la gestion du traitement par le diabétique lui-même.
La Metformine (biguanide) (Glucophage ®, Glucinan ®, Stagid ®) est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale (clairance de la créatine < 60 ml/mn), d'insuffisance hépato-cellulaire, d'insuffisance cardiaque ou respiratoire. Le traitement par Metformine doit être arrêté 2 jours avant une radio avec injection d'iode ou avant une anesthésie générale.
Tous les sulfamides hypoglycémiants (Daonil ®, Diamicron ®, Glibenese ®, Amarel ®, Ozidia ®, Glucidoral ®) comportant un risque d'hypoglycémie, il ne faut pas sauter de repas ou à défaut prendre une boisson sucrée ou suspendre la prise du sulfamide hypoglycémiant. En cas d’activité physique inhabituelle, on diminue la prise des sulfamides hypoglycémiants.
Certains médicaments potentialisent l'action des sulfamides hypoglycémiants : Miconazole (Daktarin ®), Coltrimoxazole (Bactrim ®), fibrates (Lipanthyl ®, Fenofibrate ®, Befizal ®, Lipur ®…), AINS tels Dextropropoxyphène (Antalvic ®, Di Antalvic ®).
Un coma hypoglycémique par sulfamides hypoglycémiantsest traité par du Glucosé hypertonique à 30 % en IV suivi d'une perfusion de sérum Glucosé à 5 ou 10 % pendant au moins 24 heures avec surveillance régulière de la glycémie au cours d'une hospitalisation.
Il ne faut pas associer 2 sulfamides hypoglycémiants (risque toxique sans bénéfice thérapeutique), alors que l'association biguanides-sulfamides est synergique. On peut associer insuline et sulfamides hypoglycémiants ou insuline et Metformine chez le DNID.
Les hypoglycémiants oraux sont remplacés par une insulinothérapie en cas de : préparation d'une grossesse, d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min), corticothérapie à doses fortes, dénutrition, grand âge avec perte d'autonomie. Dans les situations où le malade n'est pas en état d'assurer lui-même le traitement et sa surveillance, il faut recourir à l'aide d'une infirmière à domicile qui fera les injections d'insuline une ou deux fois par jour après contrôle de la glycémie capillaire.
Le coma hyper-osmolaire est précédé de plusieurs jours de bilan hydrique négatif et de déséquilibre d'un diabète souvent jusque là méconnu. Les personnes à risque sont les sujets âgés avec infection aiguë ou une déshydratation (prise de diurétiques) ou avec médicaments hyperglycémiants tels que les corticoïdes.
La microangiopathie diabétique (rétinopathie, glomérulopathie et neuropathie) est corrélée à l'hyperglycémie chronique. Sa prévention suppose une HbA1c < 7 % (valeurs normales entre 4 et 6 %). La macroangiopathie (athérosclérose) dépend d’autres facteurs de risque classiques (HTA, hyperlipidémie, tabagisme, hérédité), le risque vasculaire global est augmenté (facteur 2 à 3), par l'hyperglycémie chronique.
Chez une personne de plus de 75 ans ou ayant une espérance de vie de moins de 15 ans, sans microangiopathie diabétique, une glycémie pré-prandiale de 2 g/l suffit pour limiter le risque hypoglycémique et/ou pour préserver la qualité de vie sans imposer de contraintes thérapeutiques trop importantes.
Tout diabétique doit avoir un examen du fond d’œil chaque année. La rétinopathie diabétique peut se développer pendant longtemps sans altérer l'acuité visuelle (première cause de cécité avant 50 ans).
Pour tout diabétique, on recherche une artérite et/ou d'une polyneuropathie des membres inférieurs, on évite au maximum les plaies chroniques (risque d'amputation). L'absence de claudication intermittente ou de douleur de décubitus n'élimine pas une artérite diabétique en raison de la fréquence de la neuropathie diabétique associée.
Le premier signe de glomérulopathie diabétique est l'augmentation de l'albuminurie. Un dosage de microalbuminurie doit être demandé tous les ans chez les diabétiques. La présence d'une albuminurie chez un patient diabétique justifie dès ce stade, un avis spécialisé auprès d'un diabétologue ou d'un néphrologue.
Une néphropathie diabétique multiplie le risque de mortalité cardiovasculaire par 10 chez le DID, par 3 chez le DNID et nécessite un traitement antihypertenseur (TA < 130/80 mm Hg). Les IEC, ont une action de protection néphronique, leur prescription impose un contrôle de la créatininémie et de la kaliémie après quelques jours de traitement).
Une radio avec injection d'iode chez un diabétique mal équilibré ou ayant une fonction rénale altérée, nécessite l'arrêt 2 jours avant la radio de la prise éventuelle de Metformine ou d'un produit potentiellement néphrotoxique, une préparation par perfusion de sérum physiologique plusieurs heures avant la radio et une surveillance de la diurèse et de la créatinine dans les 48 heures suivantes.
L'infarctus du myocarde est plus souvent indolore chez le diabétique. Il faut le rechercher devant des symptômes digestifs inexpliqués, brusques ou une fatigue ou dyspnée d'effort ou hypotension inexpliquée. Un dépistage systématique de l'ischémie myocardique silencieuse est recommandé chez les patients diabétiques ayant plusieurs facteurs de risque vasculaire associés.
La survenue d'un accident vasculaire ischémique aigu chez un diabétique, impose l'hospitalisation, l'arrêt des hypoglycémiants oraux, la mise en route d'une insulinothérapie avec une surveillance pluri-quotidienne de la glycémie capillaire.
La grossesse chez une diabétique doit être programmée. Le diabète doit être parfaitement équilibré (glycémie moyenne entre 0,8 et 1 g/l) avant même la conception, afin de limiter le risque de malformations. Les hypoglycémiants oraux doivent être arrêtés, l'insulinothérapie doit être optimisée avec 3 à 4 injections d'insuline par jour et au moins 6 contrôles de la glycémie capillaire par jour. La programmation et la surveillance de toute grossesse diabétique nécessite une prise en charge spécialisée diabétologique et obstétricale. Les patientes diabétiques en âge de procréer doivent recevoir une information détaillée sur les conditions requises pour mener à bien une grossesse et sur les méthodes contraceptives adaptées à leur cas.
Le diabète est une affection prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale au titre des affections longue durée.
Le DNID pose un problème de santé publique, puisqu'on compte en France 1500000 DNID. Or on peut prévenir le DNID par une meilleur hygiène alimentaire et une augmentation de l'activité physique. Cette prévention doit porter prioritairement sur la descendance des DNID puisque le risque pour les enfants est de 30 % lorsqu'un des parents est diabétique, 50 % lorsque les deux parents sont diabétiques.
 
 (1) Ahonen P, Myllarniemi S, Sipila I, Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990 ; 322(26):1829-1836.
(11) Lloyd RV, Douglas BR, Young WF. Endocrine diseases. first series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2002.


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