» PANCREAS ENDOCRINE Insulinome

Insulinome



L’insulinome(2 ;13) : C’est une tumeur rare (2 à 4 /106/an) mais qui représente néanmoins la forme la plus fréquente de TEP, le plus souvent bénigne, rare avant 15 ans (surtout entre 30 et 60 ans), plus fréquente chez la femme que chez l’homme(1.4/1), développée à partir des cellules B. Seuls 7-10% sont agressifs (non lié au statut fonctionnel), surtout adultes ; <10% sont associés à une MEN1
Elle se manifeste par une hypoglycémie de type organique (survenue à jeun) avec des signes neurologiques (diplopie, vision floue, confusion, amnésie et comportement anormal, possibilité de perte de connaissance, déficits moteurs, de crises d’épilepsie et de coma convulsif) et catécholaminiques (sueurs, faiblesse, trémor, nausées, palpitations), sinon fringales et faim douloureuse, tachycardie, hypotension artérielle, angine de poitrine si insuffisance coronarienne. Possibilité de : oedème cérébral, oedème aigu du poumon, séquelles neurologiques : déficits moteurs, états démentiels, épilepsies


Biologie : Le diagnostic repose sur le dosage radio-immunologique de l’insuline, la pro-insuline et le peptide C, ainsi que sur les tests de provocation (surtout épreuve de jeà»ne, ainsi forte suspicion du diagnostic si insuline >7 mU/mL avec une glycémie <40 mg/dL ). La probabilité de malignité est d’autant plus grande que le taux de pro-insuline est élevé et que le rapport pro-insuline/peptide C est grand.


- Des tests dynamiques sont parfois nécessaires :
Tests de stimulation, parfois dangereux du fait d’une réponse exagérée d’insuline au glucagon IV, Tolbutamide IV
Test de freinage : absence de réduction du C-peptide lors d’une hypoglycémie induite par la perfusion d’insuline exogène
Nb. La plupart des hypoglycémies sont dûes à d’autres causes : chez le nouveau né c’est plus souvent du à une nésidioblastose .
Imagerie : du fait de la petite taille, la plupart des techniques sont peu efficaces (échographie, scanner, IRM, pancréatographie rétrograde endoscopique, seule l’angiographie sélective semble utile ainsi que les dosages étagés (28).
L’écho-endoscopie donne le meilleur taux de succès de tous les examens morphologiques (de l’ordre de 85 %), et constitue l’examen morphologique de base de l’exploration de toutes les tumeurs endocrines du pancréas. Les prélèvements veineux pancréatiques (PVP) sont les plus performants dans l’insulinome, le test au calcium peut être positif alors que tous les examens morphologiques préopératoires sont négatifs.


Macroscopie : il s’agit habituellement d’un adénome unique (80% des cas, sauf si NEM I), de petite taille (avec une moyenne de 1,5 cm) et une tumeur généralement < 3 cm (< 1 cm dans 40 % des cas, de 1 à 3 cm dans 50 % des cas, > 3 cm dans 10 % des cas). Elle se localise dans 70% des cas au niveau de l’isthme et de la queue. Pour certains auteurs, il existe une répartition homogène entre tête-corps-queue du pancréas. Des formes extra-pancréatiques (2%) ont été décrites dans le duodénum, le hile splénique, le ligament gastrosplénique, le jéjunum, l’iléon, la paroi gastrique, le col utérin, poumon et ovaire. Les tumeurs assez grandes sont encapsulées, les micro-adénomes ne sont pas encapsulés. Cette capsule est souvent incomplète, ce qui ne doit pas être interprété comme une invasion capsulaire. Les noyaux sont ronds, ovoïdes, à chromatine fine, nucléoles peu marqués, possibilité cependant de grands noyaux polypoïdes.
Histologie : Si présence d’atypies cytonucléaires modérées avec une activité mitotique située entre 2 et 5 mitoses pour 10 champs et/ou une tumeur > 2 cm, il s’agit d’une tumeur borderline. Si taille > 3 cm, de 5 à 10 mitoses pour 10 champs, il s’agit probablement d’une tumeur maligne. Environ 7 à 10% sont malins (31).
L’architecture tumorale est le plus souvent de type I et II. Le stroma amyloïde caractéristique de l’insulinome se verrait dans 30% des cas. Certains auteurs identifient deux types de cellules : les unes, claires, contenant des fines granulations, les autres basophiles.
L’étude histochimique montre une positivité des cellules pour l’aldéhyde fuchsine. L’immunocytochimie a permis de différencier deux types architecturaux : trabéculaire avec marquage homogène prédominant au pôle capillaire, diffus avec marquage hétérogène des plages cellulaires à l’insuline. La moitié des insulinomes sont multi-hormonaux.
La microscopie électronique recherche des granules typiques contenant un centre homogène, pâle, ou des formations cristalloïdes.
Ces granules se verraient dans les cellules claires. Néanmoins, il existe des granules atypiques (soit ressemblant aux B mais de diagnostic difficile, soit de distribution hétérogène ou en nombre peu important). Celles-ci se verraient dans les cellules basophiles. Cette hétérogénéité ultrastructurale s’expliquerait par des défauts de précurseurs hormonaux, de stockage et de sécrétion des différents peptides.
Ainsi Berger propose de classer les insulinomes en deux groupes :
- A : abondance des granules B typiques, aspect trabéculaire en IF et marquage homogène,
faible augmentation de la pro-insuline et réductibilité de l’insulinémie après simulation.
- B : aspect dispersé des granules B, type diffus et irrégulier du marquage en IF, taux élevé
de pro-insuline, résistance de la sécrétion d’insuline par stimulation.


Un cas métastatique avec transformation rhabdomyosarcomateuse AJSP 1989 ;13:422. Images : #1, #2, #3, #4, #5, #6, métastase hépatique
Pronostic : 90 à 95% sont bénins, quand elle est diagnostiquée avant un accident grave, source de séquelles neurologiques, et quand la tumeur peut être extirpée chirurgicalement après une localisation correcte où le rôle du radiologiste est primordial, le diagnostic formel de malignité n’est possible que s’il existe une invasion franche et/ou des métastases. La mortalité opératoire reste faible (6 %).


Le traitement est chirurgical, même pour les carcinomes, si sources diffuses ou multiples (adénomatose, nésidioblastose ou hyperplasie, dans le cadre d’une NEM I), une résection d’au moins 80% du pancréas est indiquée après extemporanée pour confirmer le diagnostic. Le traitement médical qui utilise le régime (multiplier les prises alimentaires, glucides d’absorption lente), le diazoxide et une benzothiadiazine natriurétique (pour compenser la rétention hydrosodée secondaire du diazoxide) est nécessaire dans les formes malignes. D’autres médicaments ont été proposés (bêta bloquants, dihydan (28). Dans les rares cas de malignité, on peut faire appel aux drogues cytotoxiques (streptozotocine) par voie générale ou locale hépatique


 


 


(2) Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the endocrine pancreas. In : Rosai J, Sobin LH, editors. Tumors of the pancreas. Washington : Armed forces institute of pathology, 1997 : 145-214.

(13) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and genetics of Tumours of endocrine organs. Lyon : IARC Press, 2004.

(28) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al.
Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

(31) Rosai J. Pancreas and ampullary region. In : Rosai J, editor. Ackerman’s surgical pathology. StLouis : Mosby, 1996 : 969-1013.


 


http://emedicine.medscape.com/article/283039-overview


http://emedicine.medscape.com/article/921258-overview


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


 



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