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Glucagonome malin




Le syndrome de glucagonome (2 ;13) :
Il représente environ 5% des TEP et 8-13% des formes fonctionnelles, se voit surtout entre 40 et 70 ans avec une moyenne de 55 ans, parfois dans le cadre d'une MEN1.
Cette tumeur se développe à partir des cellules A et se manifeste par un diabète léger, une dermatose particulière liée à un érythème nécrotique migrateur (atteinte privilégiée des extrémités, des régions péri-orificielles et périnéo-fessières), associée à une glossite intense dépapillée, une cheilite angulaire, glossite atrophique, alopécie, onycholyse, vulvovaginite, uréthrite, un amaigrissement, une anémie normochrome normocytaire, une dépression et une fréquence élevée de thromboses veineuses profondes. Larges plaques eczématiformes à bords circinés avec des lésions d'érythème annulaire à centre nécrotique, avec macules ou papules brunes à peine palpables qui se transforment en bulles. Cette éruption est confondue fréquemment au début avec une dermatite eczématiforme ou bulleuse de type pemphigus foliacé ou pemphigoïde. Taux élevé de complications thrombo-emboliques, de dépression et troubles psychiatriques (28).
Histologie : cellules épidermiques pâles, vacuolées avec nécrose de l'épiderme sus-jacent superficiel, cette nécrose peut atteindre toute l'épaisseur du revêtement et se démarque nettement de la zone saine sous-jacente, présence de petites cavités intra épidermiques. Pustules sous-cornées, associées à des territoires de nécrose épidermique (confusion possible avec impétigo, candidose, pemphigus). Possibilité de leucocytose marquée à travers tout le revêtement, voire d'hyperplasie avec parakératose confluente et angioplasie papillaire. Le diagnostic est confirmé par une augmentation nette du glucagon sérique associé à une hyperglycémie
Macroscopie : c'est une tumeur de grande taille : de 0,2 à 35 cm ( avec une moyenne de 7,6 cm ; la moyenne étant de 6 cm pour les lésions bénignes et de 9,3 cm pour les lésions maligne) et généralement unique, se localisant préférentiellement à la queue du pancréas. Ces tumeurs sont malignes dans 80% des cas avec atteinte du tissu péri-pancréatique et métastases hépatiques ou ganglionnaires (les métastases hépatiques étant de loin les plus fréquentes).
L'architecture est polymorphe mais le type II prédomine avec un stroma souvent hyalin.
L'érythème nécrotique migrateur possède une image caractéristique dite en " tranche napolitaine " : en surface, hyperkératose parakératosique ; dans la couche granuleuse et la partie supérieure du corps muqueux, oedème intracellulaire majeur amenant une ballonnisation puis une nécrose des cellules avec parfois formation de bulles ; hyperacanthose et discrète spongiose de la partie intérieure du corps muqueux(29 ;30).
La coloration de Grimelius met en évidence l'argyrophilie des cellules tumorales. L'immunocytochimie confirme le caractère multi-hormonal de la tumeur.
Le glucagon est positif ou des peptides dérivés du proglucagon (glicentine), GLP-1, GLP-2 (glucagon-like protein). Le GLP-2 semble le meilleur marqueur. Possibilité de marquage positif pour la PP, l'insuline et la somatostatine.
L'étude ultrastructurale recherche des granules typiques à core excentré, entouré d'un halo granuleux de 225 à 650 nm. Le plus souvent, l'aspect est hétérogène.
Le pronostic est péjoratif. Environ 80% des formes fonctionnelles sont malignes dont 70% sont métastatiques au diagnostic. Possibilité de deuxième, voire troisième syndrome fonctionnel dans ÂŒ des cas dans les deux ans, le plus souvent de type gastrinome.
Le traitement est essentiellement chirurgical avec chimiothérapie post-opératoire ou palliative (streptozotocine- somatostatine), L'intensité de fixation à la scintigraphie à la somatostatine laisse envisager des possibilités thérapeutiques par des radio-isotopes.


(2) Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the endocrine pancreas. In : Rosai J, Sobin LH, editors. Tumors of the pancreas. Washington : Armed forces institute of pathology, 1997 : 145-214.

(13) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and genetics of Tumours of endocrine organs. Lyon : IARC Press, 2004.

(28) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

(29) Katz R, Fischmann AB, Galotto J, Guccio JG, Higgins GA, Ortega LG et al. Necrolytic migratory erythema, presenting as candidiasis, due to a pancreatic glucagonoma. Cancer 1979 ; 44(2):558-563.

(30) Kheir SM, Omura EF, Grizzle WE, Herrera GA, Lee I. Histologic variation in the skin lesions of the glucagonoma syndrome. Am J Surg Pathol 1986 ; 10(7):445-453.
 



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