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Pancréatite aiguë


Pancréatite aiguë (1-3)
Due à de nombreuses causes, 75% sont d’origine biliaire ou alcoolique et 10 % sont idiopathiques : lithiases ((60 %) avecmigration de micro et minilithiases (< 5 mm) plus fréquente que l’enclavement (2 % des cas)), boue biliaire, spasme (40 %) qui peuvent bloquer le sphincter d’Oddi aboutissant à la formation d’un canal commun entre le cholédoque et le Wirsung, la pression sécrétoire relative de la vésicule biliaire, des voies biliaires et des canaux pancréatiques (qui fluctuent beaucoup selon des conditions physiologiques) et le statut du sphincter, déterminent la direction du flux. La bile qui passe dans le Wirsung active le trypsinogène, ce qui aboutit à une digestion du canal, du parenchyme adjacent et à la formation de savons calciques par la lipase. Terrain habituel de lithiase biliaire (femme >60 ans, multipare, en surpoids, avec antécédents familiaux), bon marqueur de migration lithiasique = élévation précoce, fugace (< 48 heures après le début des douleurs) des transaminases. Au delà de 48 heures valeur prédictive nulle (peut se voir si compression de la voie biliaire principale par l’inflammation pancréatique, surdosage en paracétamol, avec anomalies plus tardives et prolongées).
On voit également des anomalies transitoires du bilan hépatique avec pancréatite aiguë si : dysfonction du sphincter d’Oddi, hémobilie ou wirsungorrhagie, pancréatite et hépatite ischémique aiguë
Les autres étiologies sont : l’alcool (40% : contexte, marqueurs biologiques simples, interrogatoire non infantilisant ni culpabilisant, amène le malade à déclarer une consommation d’alcool proche de la réalité (10 à 15 ans avec 10 à 15 unités d’alcool / j pour être à risque de pancréatite alcoolique). NB : la plupart des crises aiguës de pancréatite alcoolique sont soit des crises aiguës sur PC alcoolique, soit évoluent vers ne PC alcoolique. Le diagnostic de pancréatite chronique reposant soit sur la présence de calcifications, soit sur la survenue d’une insuffisance pancréatique endocrine. Le diagnostic de PA sans pancréatite chronique sous-jacente est retenu chez respectivement 34 et 8 % des patients initialement inclus et suivis pour une PA rattachée à la prise d’alcool.
Autres causes : post chirurgical (15%, (chirurgie sus-mésocolique et cardiovasculaire (clampage aortique ou circulation extracorporelle)), après cholangio-wirsungographie endoscopique, hyperparathyroïdie (hypercalcémie > 3 mmol/L), corticoïdes, tumeur en aval (10% des cas) , connectivite ou vascularite, infections virales (oreillons, Echovirus, EBV, virus Coxsackie, échovirus, varicelle-zona, rougeole), bactéries (Mycoplasma pneumoniae, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis), parasitaires (migration intracanalaire d’ascaris, rupture de kyste hydatique).
Causes métaboliques : hypercalcémie secondaire à l’hyperparathyroïdie, nutrition parentérale et l’hyperlipidémie (hypertriglycéridémie > 10 mmol/L) = 1 à 4% des PA.
Médicaments (diurétiques thiazidiques, azathioprine, oestrogènes, sulfonamides, sulindac, tétracycline, acide valproïque, méthyldopa, 6-mercaptopurine, pentamidine, acide 5-aminosalicylique, corticoïdes, octréotide, probablement chlorothiazide, métronidazole, nitrofurantoïne, phenformine, piroxicam, procaïnamide, chimiothérapie (asparaginase), cimétidine, cisplatine, cytosine arabinoside,) (avant de parler de PA médicamenteuse (< 2 % des cas (30% chez l’enfant, fréquent avec les causes traumatiques), il faut une vraie PA et non une simple élévation de la lipasémie sans douleur ni anomalie radiologique ne permet pas de porter le diagnostic de PA médicamenteuse). Elle ne se distingue en rien des autres pancréatites aiguës (sauf éventuel terrain atopique si réaction immuno-allergique (éosinophilie)).
NB : possibilité d’hypertriglycéridémie lors de PA par œstrogènes, tamoxifène, ritonavir, isotrétinoïne, d’hypercalcémie si intoxication à la vitamine D, d’élévation des transaminases (amineptine, sulindac, kétoprophène) qui peut évoquer à tort l’origine biliaire d’une PA). La formation de calculs biliaires cholestéroliques, peut être observée lors de certains traitements (clofibrate, octréotide), spasme du sphncter d’Oddi sous morphiniques. Seule la confirmation biologique d’un surdosage médicamenteux confirme le diagnostic si toxicité dose-dépendante (didanosine, trétinoïne).
Le délai d’apparition de la PA par rapport à la prise l’arrêt et éventuellement la réintroduction du médicament permet le diagnostic.
Le délai d’apparition de la PA par rapport à la prise du médicament : plus ce délai est court (quelques heures à quelques jours), plus la responsabilité du médicament est probable (surtout si réaction immuno-allergique), mais possibilité de prise médicamenteuse prolongée (plusieurs mois), avec toxicité dose dépendante cumulative, ou de PA rapide après arrêt d’un traitement bref.
Après arrêt du traitement, régression rapide des signes cliniques + lente des anomalies biologiques. NB : les formes nécroticohémorragiques peuvent évoluer plusieurs semaines vers l’amélioration ou l’aggravation, indépendamment de l’arrêt du traitement potentiellement pancréatotoxique ;
La réapparition de la symptomatologie après ré-administration du médicament a une grande valeur sémiologique.
Il existe une base de données des effets secondaires pancréatiques des médicaments (Pancréatox). (http://www. e-drugnews.com/biourtox/framesetsolvay.cfm ?CFID=562129&CFTOKEN=27237878).
www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/69.ppt

Les pancréatites post-radiques surviennent de nombreuses années après l’irradiation. Elles peuvent être en cause si l’irradiation a couvert la région épigastrique.
Anomalies congénitales des canaux bilio-pancréatiques (pancréas divisum, kyste du cholédoque, mucoviscidose), traumatismes souvent par plaie pénétrante. La responsabilité du pancreas divisum dans la pathogénie de PA récidivantes, repose sur des arguments morphologiques (aspect de pancréatite obstructive sur le canal dorsal en pancréatographie, fibrose de la papille accessoire) et évolutifs (amélioration ou guérison après sphinctérotomie chirurgicale ou endoscopique de la papille accessoire ou dilatation de son orifice). Le pancréas annulaire peut également être responsable de PA, le diagnostic reposant sur la pancréatographie rétrograde ou sur la résonance magnétique.
Les tumeurs intracanalaires papillaires-mucineuses (TIPM), ou carcinome pancréatique canalaire, voire éveloppé au niveau de l’ampoule de Vater, peut être révélé par une PA.
Le diagnostic est relativement difficile et nécessite une exploration endoscopique par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et/ou écho-endoscopie.
L’ensemble de ces autres causes représente au total moins de 10 % des causes de pancréatites aiguës. Chez le sujet HIV + les pancréatites sont toxiques médicamenteuses (Traitement du pneumocystis ou agent anti rétroviral (ddI) (4), ou liées à des germes opportunistes. (5 ;6).
Forme héréditaire (<1%), autosomique dominant avec du gène mutations du trypsinogéne cationique avec 80% de pénétrance.
Ce phénomène ne peut être impliqué que dans 50 à 60 % des sujets, les autres présentent des variantes anatomiques de l’ampoule qui empêchent la formation d’un canal commun. Certains auteurs postulent l’hypothèse d’une obstruction du Wirsung.
Toute PA non alcoolique non biliaire est d’origine tumorale jusqu’à preuve du contraire. Toute anomalie de structure du parenchyme, toute lésion kystique, la présence d’une distension canalaire (en amont de la tumeur) et n’allant pas jusqu’à la région ampullaire, une atrophie inexpliquée du pancréas gauche doivent alerter. (5 à 10% des adénocarcinomes pancréatiques se révèlent par une PA, voire 20-40% si TIPMP).
Nécessité d’imagerie (scanner avec et sans injection de produit de contraste avec acquisition aux temps artériel ET veineux, coupes ultrafines (1,25 mm) et utilisation d’eau comme produit de contraste digestif, pancréato-IRM avec coupes épaisses centrées sur le canal pancréatique principal). NB : une structure kystique sur un scanner initial de PA doit faire évoquer une tumeur kystique ou non un pseudokyste, de même il n’existe pas d’équation calcifications pancréatiques = PC, car 5 à 10% des TIPMP ont des calcifications pancréatiques.
Une forme génétique est suspectée chez un sujet jeune au premier symptôme (parfois passé inaperçu ou non catalogué plusieurs années auparavant) / antécédents familiaux (pour les formes dominantes). Un traumatisme abdominal créant une fracture ou une contusion plus ou moins complète du pancréas doit aussi être cherchée. Les maladies métaboliques (hypercalcémie, hypertriglycéridémie) nécessitent parfois un bilan plus complet qu’un simple dosage statique en raison d’anomalie parfois modérée ou fugace. Les pancréatites auto-immunes sont suspectées dans un contexte de manifestations du même spectre. Elles ne sont cependant présentes que dans environ 30%des cas. C’est encore l’imagerie et singulièrement la pancréato-IRM qui apporte le plus d’information. D’abord, chercher et rechercher les causes les plus fréquentes : alcoolisme chronique et lithiase biliaire.
Faire une imagerie de qualité
Physiopathologie  : Les lésions tissulaires, œdémateuses, qui résultent de l’hyperpression provoquent la libération de kinases, à l’origine de l’activation des enzymes protéolytiques et de l’autodigestion pancréatique.
Rôle de perturbations vasculaires locales et de désordres métaboliques intracellulaires. L’hypoxie et l’abaissement du pH intracellulaire qui en résulterait provoqueraient une activation des enzymes et notamment de la trypsine.
Conséquences locales et générales : Un foyer de nécrose se constitue et va évoluer pour son propre compte. La dissémination des enzymes, aussi bien par la circulation, explique les localisations à distance. La diffusion des enzymes fait apparaître des épanchements. La libération des substances vaso-actives à partir du foyer de nécrose : histamine à partir de l’histidine, kinines activées par la libération de kallicréine pancréatique, provoque une contraction des muscles lisses, une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire, responsables de choc. Les événements physiopathologiques locaux et généraux qui déterminent la bénignité ou la gravité d’une pancréatite aiguë, sont présents d’emblée à l’admission. L’évaluation du pronostic permet de mettre en œuvre les moyens diagnostiques et thérapeutiques en cohérence avec les complications redoutées.
Clinique  : douleurs abdominales de siège épigastrique en barre (pouvant déborder sur les deux hypocondres), à début rapidement progressif, intenses et permanentes, à irradiation postérieure (transfixiante) et vers l’épaule gauche, avec position antalgique en chien de fusil. Vomissements, iléus paralytique, choc hypovolémique, oligo-anurie, troubles neuropsychiques et détresse respiratoire. Il peut exister un tympanisme et une défense sus-ombilicale mais souvent les signes d’examen physique contrastent par leur pauvreté avec la gravité du tableau général (l’abdomen respire normalement, sensibilité et empâtement épigastrique, sans contracture +/- météorisme localisé et douleur provoquée costo-lombaire gauche). On recherche des taches cyaniques péri-ombilicales (signe de Cullen) et une ecchymose des flancs (signe de Grey-Turner) qui sont des signes de pancréatite nécrosante.
La fièvre et l’ictère sont plus rares.
Biologie  : hyperamylasémie hyperamylasurie, hyperlipasémie contemporaines des signes cliniques, et persistant quelquefois plusieurs jours au décours de la crise, élévation de la glycémie, abaissement de la calcémie dans les formes sévères (certaines formes secondaires à hypercalcémie, une hypocalcémie à l’admission est un facteur de gravité), triglycérides, CRP avec taux est corrélé à l’importance de l’inflammation et de la nécrose. Remplacer l’amylasémie (augmentée dans de nombreuses circonstances sans affection pancréatique) par la lipasémie (> 3N) + sensible (94 vs 83 %) et spécifique (96 vs 88 %), mais qui peut se normaliser en 72 heures (faux + si perforation digestive ou insuffisance rénale). Marqueurs auto-immuns (Ac anti-nucléaires, anti-mitochondries, anti-réticulum endoplasmique, Latex Waler-Rose, dosage pondéral des IgG, IgE, IgM, IgA et IgG4) si l’imagerie montre des signes évoquant une PAI).
Le choix des marqueurs biochimiques pour déterminer l’origine biliaire ou alcoolique d’une PA prend en compte le délai par rapport au début de la maladie.
L’augmentation des enzymes hépatiques (ALAT/ASAT) X 3, est un bon marqueur individuel de PA d’origine biliaire. Un ratio lipase/amylase < 2 indique que l’origine alcoolique d’une PA est peu probable, alors qu’un ratio supérieur à 3 est fortement évocateur d’une PA d’origine alcoolique.
Diagnostic radiologique (3) : utile en urgence pour éliminer d’autres affections abdominales chirurgicales, en cas de forme fulminante avec défaillance viscérale, ou pour confirmer le diagnostic si les critères cliniques et enzymatiques ne sont pas formels (patients sous sédatifs ou avec troubles de conscience ou vus tardivement après le début de la pancréatite aiguë).
Radiographies standard : L’ASP élimine un pneumopéritoine évoquant une perforation d’organe creux quand la pancréatite est responsable d’une contracture abdominale pseudo-péritonitique, de niveaux hydro-aériques témoins d’une occlusion intestinale vraie, de calcifications pancréatiques. On recherche :
- une clarté gazeuse, de l’aire pancréatique avec déplacement de l’estomac et du colon transverse (abcès pancréatique).
- une image d’iléus régional : soit une distension gazeuse gastroduodénale ou colique, soit le signe de ’l’anse sentinelle" de Grollman par distension d’une anse jéjunale aux plis épaissis.
- une dilatation colique segmentaire avec amputation brusque.
- des opacités "tachetées réalisant un aspect "grumeleux" extra-luminal, correspondant aux dépôts en "taches de bougie" de cytostéatonécrose.
Parfois on note :
- l’opacité diffuse de la loge pancréatique en rapport avec une collection pancréatique et/ou péri-pancréatique ;
- l’absence de tous gaz digestifs ;
- une lithiase biliaire radio-opaque ;
- des signes d’épanchements intra et rétropéritonéaux (disparition du bord gauche du psoas) ;
- un épanchement pleural plus fréquent à gauche.
- signe du halo rénal, à gauche, par accroissement du contraste entre la graisse périrénale plus radiotransparente que normalement, et l’exsudat inflammatoire qui accroît la densité de l’espace pararénal antérieur gauche ; signe non pathognomonique (hématome / infection de l’espace pararénal) ; sa localisation à gauche doit faire suspecter une pancréatite aiguë ;
- abdomen opaque lié à la présence d’ascite ;
La radiographie pulmonaire peut montrer un épanchement pleural le plus souvent gauche ou un œdème lésionnel débutant dans les formes graves.
Échographie abdominale transpariétale : gênée par les gaz liés à l’iléus, ou par l’obésité peut montrer dans les formes bénignes œdémateuses un pancréas homogène hypo-échogène et une lame d’épanchement péripancréatique, et dans les formes graves nécrotico-hémorragiques un pancréas hétérogène et des collections extrapancréatiques liquidiennes ou hétérogènes (un tiers des collections visibles en TDM sont détectées par l’échographie). Une exploration pancréatique n’est possible à la phase initiale que dans 20 % des cas.
L’intérêt principal de l’échographie, est la recherche d’une lithiase biliaire, vésiculaire et (ou) cholédocienne. Elle ne montre parfois qu’un sludge vésiculaire. Elle doit être le + précoce possible car le jeûne indiqué en raison de la PA induit une stase vésiculaire avec sludge vésiculaire quasi constant au bout d’un mois sans alimentation orale cyclique, donc non spécifique si échographie tardive), si résultat négatif seule une écho-endoscopie négative permet d’affirmer l’absence de bile lithogène (à distance de la PA après que le malade a repris une alimentation orale cyclique depuis quelques jours)). Les thromboses de la veine splénique, de la veine mésentérique >, les pseudo-anévrismes de l’artère splénique ou de l’artère gastroduodénale se voient en échographie-doppler.
Le scanner a une sensibilité limitée pour le diagnostic de calculs vésiculaires ou de la voie biliaire principale. La CP-IRM a peu d’intérêt à la phase aiguë d’une PA biliaire, malgré sa sensibilité excellente, car calculs responsables de PA souvent de petite taille et qui migrent vite. En ce qui concerne la vésicule, l’IRM ne fait pas mieux qu’une simple échographie et est peu disponible en urgence
Un pancréas normal ne permet pas d’exclure le diagnostic de PA. La répétition de l’échographie peut montrer des changements de taille, d’échogénicité de la glande et du calibre du canal.
Des coulées extra-pancréatiques peuvent être observées du péricarde aux régions inguinales, surtout dans l’arrière cavité des épiploons (ACE), l’espace para-rénal antérieur gauche et mésocôlon transverse (difficile à identifier en raison des gaz digestifs).
Des collections intra-péritonéales sont recherchées dans la poche de Morrison, les gouttières para-coliques et le cul de sac de Douglas.
La surveillance échographique recherche une maturation en collection hypo-échogène possible vers le 10ème jour. Les pseudo-kystes persistant après 6 semaines ne régressent pas. Quant au diagnostic d’abcès, il est souvent difficile à affirmer devant des éléments échogènes, en rapport avec des bulles gazeuses, au sein d’une tuméfaction d’échostructure hétérogène.
Echo-endoscopie  : hypertrophie pancréatique, contours flous, phlegmon ou collection intra et péri-pancréatiques hypo ou anéchogènes. L’inflammation de l’estomac et duodénum se traduit par un épaississement hypo-échogène de la paroi digestive. L’écho-endoscopie peut détecter des minilithiases dans une voie biliaire principale non dilatée, voire un pancréas divisum ou une petite tumeur avec pancréatite d’amont.
Tomodensitométrie abdominale : Pas de scanner systématique en l’absence de signes de gravité. Sinon examen de référence avec l’IRM des pancréatites aiguës du fait de sa valeur diagnostique et pronostique. Une opacification préalable du tractus digestif différencie les anses intestinales des lésions inflammatoires et collections. Des coupes sans injection dépistent un calcul enclavé de la papille, des foyers hémorragiques récents. L’injection intraveineuse de contraste iodé permet d’observer la glande pancréatique à la phase artérielle de l’examen.
- dans les formes mineures et modérées, pancréas d’aspect normal dans14 à 28 % des cas, ou légère hypertrophie glandulaire, soit globale, soit focalisée (18 %).
- dans les formes plus sévères, hypertrophie massive avec contours flous (inflammation de la graisse péripancréatique qui se traduit par un aspect flou et sale et un épaississement des fascias péripancréatiques) +/- compression de la veine mésentérique supérieure et/ou de la veine cave inférieure, d’un refoulement de la veine mésentérique supérieure et de la veine splénique.
Avant injection le pancréas est hypodense, des plages hyperdenses témoignent de foyers hémorragiques récents.
Après injection de produit de contraste, le parenchyme est souvent hétérogène, avec des plages hypodenses (œdème), des foyers ischémiques ou des plages de nécrose. Le canal de Wirsung peut être normal ou transitoirement augmenté de calibre.
L’absence de rehaussement ou un rehaussement inférieur à 50 UH permet le diagnostic de nécrose pancréatique. L’extension de la nécrose au sein du pancréas a une valeur pronostique. Les coulées extrapancréatiques inflammatoires hématiques, liquidiennes et (ou) nécrotiques se développent principalement dans le petit épiploon, les gouttières pariétocoliques avec épaississement des fascias pararénaux antérieurs, la racine du mésentère et du mésocôlon transverse. Leur nombre a une valeur pronostique. La présence de bulles gazeuses au sein de ces coulées est rare mais signe la surinfection de la nécrose intra- et (ou) extrapancréatique. Le scanner doit être réalisé pour toute pancréatite qui ne s’est pas totalement résolue en 2 à 3 j et est plus informatif à ce moment qu’aux premières heures. Si la pancréatite apparaît grave, la répétition du scanner tous les 8 à 15j permet de dépister des complications locorégionales plus tardives (pseudokystes, abcès pancréatiques pseudo-anévrismes, fistule ou nécrose digestives, thrombose porte ... ). Collections liquidiennes : intra- ou extrapancréatiques (surtout arrière-cavité des épiploons et espace pararénal antérieur gauche, sinon n’importe où dans l’abdomen, voire dans le médiastin). Formations hypodenses à contours flous sans capsule ce qui les distingue des pseudokystes. Abcès pancréatique : collection hypodense à paroi épaisse +/- bulles de gaz (possible en cas de fistule digestive). Nécrose infectée : la glande pancréatique ne se rehausse pas à l’injection de produit de contraste, présence de bulles de gaz ou de tissu en voie de liquéfaction. Hémorragie : souvent par rupture d’un pseudo-anévrisme de l’artère splénique et de ses branches (densité élevée ou épanchement dense dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale).
Enfin, le scanner permet d’orienter au mieux les ponctions diagnostiques percutanées des zones de nécrose à la recherche d’une surinfection de celles-ci et permet, dans certains cas, de mettre en place un drainage percutané.
Il existe une classification scannographique qui individualise 5 grades :
- grade A : pancréas normal
- grade B : hypertrophie diffuse ou localisée du pancréas et/ou irrégularités des contours
- grade C : obscurcissement de la graisse péri-pancréatique, hypertrophie et hétérogénéité du pancréas
- grade D : phlegmon ou collection péri-pancréatique unique
- grade E : phlegmon ou collections multiples et/ou présence de gaz intra ou péri-pancréatique
Aux stades A et B pas d’abcès, dans les stades C, D, E les complications sont plus fréquentes.
Le nombre et volume des phlegmons et collections extra-pancréatiques et la nécrose glandulaire évaluée sur l’amputation parenchymographique en angio-scannographie ont aussi de l’importance. Le pourcentage de complications va de 11,8 % pour le groupe C à 60,9 % pour le groupe E, avec décès dans 8,3 % pour le groupe D et 17,4 % pour le groupe E.
La pancréato-IRM permet de mettre en évidence un nombre important de causes canalaires aux pancréatites aiguës, notamment les TIPMP. En IRM si forme peu sévère, pancréas hyperintense en T1 avec saturation de graisse + augmentation de taille du pancréas et phénomènes inflammatoires péripancréatiques : hypo-intensité de la graisse péripancréatique en pondération T1 et hyperintensité en T2 (oedème ou / collections liquidiennes). Le canal pancréatique principal est fin ou invisible.
Si forme sévère, perte de l’hyperintensité en T1 avec saturation de graisse. Le Gadolinium montre la nécrose pancréatique (absence de rehaussement à la phase artérielle). Les complications : pseudokystes, abcès, fistules, hémorragie, complications veineuses et artérielles et rupture canalaire se voient bien.
Le scanner reste l’examen de référence mais irradiation importante car souvent répété. L’IRM a une valeur diagnostique équivalente à celle du scanner, montre mieux des débris solides dans une collection péripancréatique. Le scanner est + accessible - coûteux que l’IRM, peut être réalisé chez des patients en réanimation, est plus sensible pour les calcifications / bulles d’air, temps d’examen plus rapide, radiologie interventionnelle + simple.
Les opacifications digestives : les 2 indications encore justifiées lors d’une PA sont la recherche d’une sténose inflammatoire ou ischémique ou d’une fistule spontanée ou par drainage (suspectées si bulles de gaz).
L’artériographie du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure recherche un pseudo-anévrysme ou une thrombose veineuse compliquant la PA. L’écho Doppler, angio-scanographie et l’angio-IRM contribuent de façon moins invasive au diagnostic de ces atteintes vasculaires.
Imagerie  : #0, #1, #2
www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/329.pps

Diagnostic différentiel : ulcère gastro-duodénal en poussée, colique hépatique, infarctus du myocarde inférieur, infarctus mésentérique.
Macroscopie  : pancréas tuméfié, turgescent, luisant d’œdème ; mésos épaissis, épanchement séreux péritonéal, localisé ou généralisé, mais bien préservé dans la forme oedémateuse (10 à 15 % de mortalité), ou masse nécroticohémorragique dans la PANH (mortalité d’environ 50 %), qui peut être circonscrite ou diffuse. A la coupe, aspect bigarré avec nécrose en carte de géographie, rouge, jaune ou grise selon qu’il s’agit d’hémorragie, de cytostéatonécrose : #2, #3 ou de nécrose du parenchyme. Présence de stéatonécrose (nodules ou plaques jaunes) dans le pancréas, tissu adipeux mésentérique et péritonéal, viscères (reins, SNC), moelle osseuse, hypoderme. Atteinte possible du côlon avec l’iléus, sténose, perforation, fistule, nécrose ischémique. image2, #0, #1, #2, série d’images
Histologie  :
- dans la forme œdémateuse, œdème, dilatation vasculaire, discrète hémorragie, infiltrat inflammatoire minime.
- dans la forme évoluée on note une congestion vasculaire marquée, une homogénéisation des cellules acinaires avec dilatation canaliculaire, dégénérescence épithéliale, œdème diffus interstitiel, infiltrat de polynucléaires neutrophiles, réaction fibroblastique. Avec l’évolution on aboutit à une nécrose hémorragique. Les foyers de nécrose adipeuse avec saponification sont entourés et infiltrés par des polynucléaires, puis par des histiocytes lymphocytes, présence de calcifications secondaires extensives précoces. Présence de thrombi vasculaires.
Surinfection possible (complication la plus sévère et mortelle).
Trois types de nécrose pancréatique ont été décrits :
– type I = nécrose du tissu graisseux et interstitiel atteignant les vaisseaux avec effusion hémorragique
– type II suite à des perturbations vasculaires lors de maladies extrapancréatiques. Elle siège dans les canaux ou autour de ceux-ci, avec prédominance des lésions au niveau des acini. L’infiltrat de PN siège surtout autour de l’épithélium des canaux interlobulaires de petite ou de moyenne taille, remplis de précipités éosinophiles.
– type III, rare, lors des pancréatites d’origine infectieuse (affections virales (rougeole, infection à coxsackie B ou à CMV), voire au cours d’infections bactériennes (leptospirose)), avec effet cytotoxique direct sur les cellules acineuses, sans nécrose du tissu graisseux ou périductulaire.
Il existe une continuité entre la nécrose graisseuse intrapancréatique et péripancréatique. La nécrose est bordée par un infiltrat de PN et de macrophages.
Images histologiques : #1, #2, #3, #5, #6, #7, #9, image1, Images + texte en allemand
Quelques cas de pancréatite herpétique Archives 2003 ;127:231
Macroscopie  : petits foyers isolés de nécrose hémorragique
Histologie  : nécrose parenchymateuse, hémorragie, minime nécrose adipeuse, discret infiltrat de PNN par rapport à la nécrose ; atrophie acinaire ; nombreuses inclusions éosinophiles intranucléaires avec halos clairs (type Cowdry A), cellules géantes multinucléées avec noyaux irréguliers hyperchromatiques parfois en verre dépoli et cytoplasme éosinophile.
Diagnostic étiologique :
Pancréatite biliaire : on évoque une origine biliaire si au moins 3 des facteurs suivants sont présents à l’admission du patient : taux de phosphatases alcalines > 300 UI/l, > 50 ans, ALAT > 100 UI/l, sexe féminin, amylasémie > 4 000 UI/l. Le tubage biliaire (par voie endoscopique, après injection intramusculaire de cholécystokinine), à la recherche de microcristaux de cholestérol dans la bile vésiculaire, est effectué en cas de doute sur l’origine biliaire de la pancréatite, lorsque les examens d’imagerie sont négatifs.
Pancréatite alcoolique : diagnostic au cours de l’interrogatoire, poussées déclenchées alcoolisation et/ou un repas abondant. Les poussées de pancréatite aiguë surviennent au début de l’évolution de la pancréatite chronique. On recherche des signes de pancréatite chronique sur les examens morphologiques (calcifications du parenchyme pancréatique).
Évolution, traitement, pronostic : A l’admission l’âge > 50 ans, l’hyperleucocytose > 16000/mm3, l’hyperglycémie > 2g/l ou 11 mmol/l, l’élévation des LDH (> 350 UI/l (> 1,5 x N)) et des transaminases(SGOT > 250 UI/l (> 6 x N)), au cours des 48 premières heures d’évolution, l’anémie (chute de l’hématocrite > 10 %), l’hyperazotémie > 0,5 g/l ou > 1,8 mmol/l, l’acidose, l’hypocalcémie < 80 mg/l ou < 2 mmol/l, l’hypovolémie (séquestration liquidienne > 6 litres) et la baisse de la PO2 artérielle < 60 mm Hg sont les principaux critères de gravité. Le taux de CRP et les signes scannographiques ont aussi une forte valeur pronostique. La mortalité est de 33 % lorsque 3 critères sont présents, 58 % pour 5 critères et 100 % à partir de 7 critères.
Marqueurs biologiques uniques : Un dosage de la protéine C-réactive (CRP) supérieur à 210 mg/L entre J2 et J4 ou supérieur à 120 mg/L à J7 est en faveur d’une pancréatite aiguë grave. 7 Le dosage urinaire du peptide d’activation du trypsinogène et le dosage sanguin de la procalcitonine 9 ont une valeur pronostique, mais sont peu disponibles en pratique courante.
Le score de Balthazar est une échelle tomodensitométrique prenant en compte l’importance des remaniements morphologiques au niveau de la glande pancréatique et la présence ou non de coulées péripancréatiques :
- grade A : pancréas normal (0 point).
- grade B : élargissement du pancréas (1 point).
- grade C : infiltration de la graisse péripancréatique (2 points).
- grade D : présence d’une coulée de nécrose (3 points).
- grade E : plus d’une coulée de nécrose ou présence de bulles au niveau du pancréas (4 points).
Si nombre de points < 3 = pancréatite aiguë modérée, si > 4 = pancréatite aiguë sévère.
Evolution  : La pancréatite aiguë œdémateuse guérit en 8 à 10 jours. Sous traitement médical, la douleur et les signes abdominaux disparaissent, les signes biologiques se normalisent.
La pancréatite aiguë nécrotique évolue en 2 phases.
La phase initiale est marquée par la survenue potentielle : d’un choc, d’une insuffisance respiratoire (allant de l’hypoxie au syndrome de détresse respiratoire aiguë), d’une insuffisance rénale, de troubles psychiques, métaboliques ou de la coagulation.
La phase secondaire est marquée par la survenue potentielle de complications de la nécrose pancréatique et/ou des coulées nécrotico-inflammatoires péripancréatiques : extension de la nécrose +/- hémorragies par ulcérations vasculaires, nécrose et perforation des organes digestifs de voisinage, apparition de pseudo-kystes en 2 à 6 semaines qui sont d’évolution variable (régression spontanée, surinfection, fistulisation dans un organe de voisinage, accroissement du volume pouvant aboutir à une rupture intrapéritonéale), une surinfection de la nécrose (20 % à 50 % des formes nécrotiques), à l’origine du décès dans 20 % à 50 % des cas.
Complications les plus fréquentes : infection de la nécrose (dans 30 à 50 %, corrélée à l’extension de cette nécrose ; celle-ci retentit sur le pronostic avec triplement de la mortalité (12 à 15% si nécrose non suppurée < ou > 50% vs 39 à 67% si nécrose surinfectée < ou > 50%)), l’abcès pancréatique impose un drainage chirurgical ou percutané, il se développe avant 4 semaines (la moitié les 15 premiers J) au sein d’une zone de nécrose pancréatique ou d’une coulée nécrotique péri-pancréatique. L’infection des phlegmons ou collections (3 à 21 %), est la cause majeure des décès des PA. Soit tableau de suppuration profonde avec syndrome septique, soit clinique trompeuse justifiant le suivi scanographique des PA graves. La fièvre ou l’hyperleucocytose sont non spécifiques, pouvant être consécutives au syndrome de réponse inflammatoire systémique. En analyse multivariée, seule l’importance de la nécrose parenchymateuse authentifiée au scanner est prédictive de la survenue d’une surinfection.
Au scanner l’abcès se traduit par une masse de faible densité > 20 UH, à parois épaisses et irrégulières rehaussées après injection IV de produit de contraste, bulles gazeuses dans 30 % des cas (parfois en rapport avec une fistule digestive). Dans un contexte septique, quelques bulles dispersées dans une collection sont pratiquement synonymes de pancréatite suppurée alors qu’un niveau hydro-aérique peut être en rapport avec un abcès ou une fistule. Le diagnostic de surinfection repose sur la ponction à l’aiguille fine de la nécrose pancréatique et/ou des collections liquidiennes, guidée par échographie ou mieux par tomodensitométrie + culture. Cette recherche diagnostique se fait si signe manifeste de sepsis, si complication générale ou défaillance viscérale, surtout dans les 2 premières semaines d’évolution.
Il est rare que le diagnostic de fistule soit assuré par l’opacification du tube digestif lors de la TDM. Il faut noter que cette fistule peut être une cause de régression spontanée du foyer abcédé. En l’absence de bulles gazeuses, le diagnostic est confirmé par une ponction dirigée sur la zone suspecte avec étude bactériologique du liquide.
Le pseudo-kyste pancréatique (collection liquidienne sans paroi propre), est secondaire à l’accumulation de suc pancréatique ou à une liquéfaction localisée d’un phlegmon, après maturation du phlegmon et organisation de la collection (à partir de la sixième semaine). Ainsi, contrairement aux phlegmons et aux collections qui peuvent disparaître spontanément, les faux kystes persistent le plus souvent longtemps.
Les pseudo-kystes sont des masses anéchogènes de densité liquidienne (0 à 20 UH) limitées par une pseudo-paroi mieux visible après injection de produit de contraste, parfois contenu hétérogène plus échogène et de densité plus élevée dû à des débris nécrotiques, une hémorragie, une infection et/ou une fistulisation.
Le nombre, la taille et le siège des pseudo-kystes sont variables. Si certains sont intra-pancréatiques, ils peuvent se former dans tous les secteurs de migration des phlegmons et notamment dans l’ACE, les espaces para-rénaux antérieurs ainsi que dans le mésentère. Des localisations à distance (pelvis et médiastin) doivent être recherchées. Ils peuvent se développer dans la paroi d’un viscère creux telle que la face postérieure du duodénum, reconnaissables soit par leur forme tubulaire, soit par l’aplatissement de l’un de leurs bords sur la paroi digestive. Enfin ils peuvent présenter une topographie sous capsulaire ou intra-parenchymateuse splénique, hépatique ou rénale.
La régression est possible mais rare après huit semaines d’évolution. Ils disparaissent rarement spontanément par drainage dans le canal de Wirsung, par érosion du tube digestif ou par rupture dans la cavité péritonéale.
Des complications peuvent survenir notamment lorsque leur taille est supérieure à 4 cm : la fistulisation et/ou la surinfection responsable de bulles gazeuses ; l’hémorragie intra-kystique suspectée devant une masse de densité élevée ; la rupture intra-péritonéale.
Les risques liés à ces complications justifient le traitement des pseudo-kystes par chirurgie ou par radiologie interventionnelle.
Les complications vasculaires sont secondaires à l’épisode initial ou à la formation d’un pseudo-kyste ou d’un abcès. Les érosions vasculaires directes par le processus inflammatoire forment des hématomes (masse hyperéchogène, ou en TDM au cours du suivi évolutif augmentation de volume d’un secteur pancréatique, d’un phlegmon ou d’un pseudo-kyste et élévation spontanée de leur densité). Le pseudo-anévrysme plus rare est susceptible de se rompre. L’écho Doppler couleur, angio-scanographie et l’IRM peuvent l’identifier et le différencier d’un pseudo-kyste. Il se développe à partir de l’artère splénique, de l’artère pancréatique ou d’une branche pancréatique. Le bilan artériographique est nécessaire pour décider le traitement chirurgical ou instrumental endovasculaire. Des thromboses veineuses mésentérique et splénique peuvent être responsables d’une hypertension portale segmentaire. Une thrombose portale est possible lors de la migration d’une collection dans le petit épiploon. Ces thromboses sont affirmées en Doppler ou devant l’absence de rehaussement en densité en angio-scanographie et devant les classiques signes d’hypertension portale et notamment la dilatation des systèmes veineux anastomotiques. La thrombose d’une veine rénale ou de la veine cave inférieure est exceptionnelle. Les fistules artério-veineuses peuvent s’observer lors des PA notamment au niveau de la rate. Elles sont responsables d’hypertension portale segmentaire parfois d’entéropathie exsudative. Le diagnostic suspecté en Doppler couleur sera confirmé par l’artériographie.
Fistules
Les complications mécaniques sont en rapport avec une compression digestive par des phlegmons, des collections ou des pseudo-kystes en particulier au niveau du duodénum et de l’angle colique gauche.
Défaillances multiviscérales (poumon (SDRA), insuffisance rénale, insuffisance hépatique, les hémorragies, les fistules pancréatiques dans un organe creux, ou externes après drainage chirurgical, la cytostéatonécrose à distance et la dénutrition. Une ou plusieurs interventions chirurgicales sont parfois nécessaires. La durée du séjour hospitalier (en réanimation ou non) peut être de quelques jours à plusieurs mois.
Complications générales et systémiques : expression d’une intense réaction inflammatoire systémique. Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) est la réponse de l’organisme à une agression inflammatoire grave et généralisée, alors que le sepsis est un syndrome de réponse inflammatoire systémique lié à une infection (bactériémie non obligatoire). Le stade plus évolué est le syndrome de dysfonctionnement multiviscéral (SDMV). Le choc septique est une infection systémique avec une modification tensionnelle durable nécessitant un traitement par amine vasopressive. Le SDMV n’est pas l’apanage des formes nécrosantes et infectées des PA, car il peut survenir au cours de nécroses massives stériles.
La mortalité est nulle en l’absence de manifestations systémiques au cours des pancréatites nécrotiques non infectées, alors que la mortalité globale atteint 40 % si nécroses stériles avec complications générales et/ou systémiques. Le choc est le plus discriminatif, avec mortalité de 82 % vs 7 % sans choc.
Les conséquences pulmonaires au cours de la PA sont variables, allant de l’hypoxie modérée (50 à 66 % des patients dans les 2 J) asymptomatique au SDRA.
L’insuffisance rénale oligurique est multifactorielle, mais son pronostic est sombre, associé à une mortalité de 80 %.
D’autres manifestations systémiques sont exceptionnelles, comme l’encéphalopathie pancréatique ou la rétinopathie de Purtscher. L’encéphalopathie est rare, associe une confusion, des hallucinations, une dysarthrie et une anxiété. Elle évolue par phases cycliques avec des rémissions. Elle est de survenue précoce, entre J 1 et 5 d’évolution de la PA.
L’EEG est peu spécifique (ondes thêta ou delta).
L’hyperglycémie est une complication précoce, par hyperglucagonémie secondaire au stress et à un défaut de synthèse et de libération d’insuline. À la différence des autres agressions, le taux d’insuline est bas en réponse à l’hyperglycémie au cours de la PA. Le degré de perturbation de la fonction endocrine est globalement corrélé à l’importance de la nécrose pancréatique. Une anomalie de la fonction endocrine pancréatique a été décrite dans 30 à 60 % des cas 6 mois et 2 à 3 ans après la PA.
Le caractère cyclique de la sécrétion pancréatique exocrine est conservé au décours de la PA, suggérant que sa régulation est peu perturbée. Déficit exocrine pancréatique, 1 mois après PA dans 10 à 75 % des cas, qui persiste à long terme chez 20 à 50 % des patients, surtout si contexte d’alcoolisme..

Le traitement médical des pancréatites aiguës recourt à la réanimation symptomatique : Remplissage, car hypovolémie suite à séquestration liquidienne initiale, notamment splanchomésentérique, intérêt de l’hémodilution normovolémique avec réduction de l’hématocrite d’un quart de sa valeur pour préserver la microcirculation.
Maintien de l’hématose par oxygénothérapie nasale qui au début est systématique.
La ventilation mécanique avec intubation trachéale répond aux critères habituels, avec une ventilation en pression positive, l’azote (NO) inhalé pouvant trouver son indication.
Supplémentations prudentes reposant sur la valeur du calcium ionisé, si hypocalcémie avec signes neuromusculaires, apport de gluconate de calcium + supplémentation en magnésium.
Ne plus mettre de sonde gastrique, sauf iléus réflexe avec vomissements abondants. Elle n’améliore rien mais : retarde la reprise alimentaire, allonge le délai de reprise du transit, la durée de la période douloureuse, les besoins en analgésiques et la durée totale de l’hospitalisation (de l’ordre de 2-3 jours), avec des effets secondaires spécifiques (hémorragie, douleurs oro-pharyngées).
Ré-équilibration hydro-électrolytique et énergétique, en fait nutrition par voie entérale (nutrition orale classique reprise dans les 8-10 jours dans les formes aiguës bénigne) et non par voie parentérale, par sonde gastrique fine et souple au lit du malade et contrôlé par une ASP (seul un tout petit pourcentage de malades ayant un iléus majeur ne peuvent être nourris par cette voie) ; car la nutrition entérale précoce diminue le risque d’infection de nécrose. Mise en place rapide (< 48 heures après le début des symptômes), pour des raisons infectieuses. N’envisager une nutrition artificielle qu’en cas de pancréatite sévère. Ni la nutrition entérale, ni la nutrition parentérale n’ont d’effets bénéfiques sur l’évolution clinique des patients atteints de PA bénigne ou modérée. La nutrition entérale est privilégiée car bien tolérée sans exacerbation des symptômes. Ni le site de nutrition (gastrique, duodénal ou jéjunal), ni le type d’apport entéral (semi-élémentaire ou polymérique) ne peuvent être recommandés actuellement afin de diminuer le risque d’exacerbation des symptômes de la maladie. Les émulsions lipidiques intraveineuses peuvent être utilisées chez les patients atteints de PA à condition d’éviter une hypertriglycéridémie supérieure à 4 g/L.
Traitement de la nécrose pancréatique infectée : drainage percutané sous contrôle radiologique / tomodensitométrique, ou drainage chirurgical, plus morbide.
Traitements spécifiques  : la somatostatine (250 μg/h durant 3 à 7 jours) et son analogue synthétique, l’octréotide (200 à 600 μg/j durant 5 à 21 jours), inhibent la sécrétion pancréatique exocrine et réduisent la mortalité, sans réduire la morbidité, dans les PA sévères, mais pas pour les formes modérées.
Traitement de la douleur (ProdafalganR 2 g ttes les 6 à 8 h, BuscopanR 1 amp. i.v. à la demande ; sinon DolantineR (péthidine ) 50 à 100 mg i.v. lent toutes les 4 à 6 h) et du choc, oxygénothérapie et assistance ventilatoire en cas de détresse respiratoire, l’antibiothérapie guidée par l’antibiogramme après ponction éventuelle de la nécrose encas d’infection locale ou générale (sous échographie ou scanner). Pas d’antibioprophylaxie systémique et systématique dans les PA nécrosantes non graves. Dans les pancréatites nécrosantes et sévères, l’antibioprophylaxie diminue l’incidence des infections de nécrose pancréatique et des infections extrapancréatiques.
En cas de pancréatite aiguë grave présumée biliaire associée à une angiocholite, la sphinctérotomie endoscopique doit être pratiquée dans les 24 premières heures, on peut aussi placer un stent lors d’une endoscopie par voie rétrograde, associé ou non à une aspiration, on peut avoir recours aux aspirations percutanées pour les pseudokystes et abcès. Les indications chirurgicales sont destinées à évacuer et à drainer une nécrose infectée.
La sévérité d’une pancréatite aiguë est évidente lors de signes de défaillances viscérales (insuffisance rénale (déshydratation) respiratoire (polypnée), cardio-vasculaire (choc), hépatique ou cérébrale). La CRP à la 48ème heure, au seuil de 150 mg/L, a une valeur prédictive négative de 94 %. Score BISAP calculé dans les 24 premières heures : urée > 15 mg/ml), trouble de la conscience, syndrome inflammatoire, Age > 60 ans, épanchement Pleural. Chaque paramètre vaut un point. A 5 pts : risque de mortalité > 20 % versus < 1% si 0 point. Critères de Ranson : à l’admission : âge > 55 ans glycémie > 200 mg/dl, leucocytose > 16.000/mm3, LDH > 1,5 x N, sGOT > 6 x N : à la 48e h : calcémie < 8 mg/dl, hématocrite < 10 %, Pa02 < 60 mmHg, déficit alcalin > 4 mEq/l, séquestration liquidienne > 6 l. La présence de plus de 2 critères signe une pancréatite aiguë sévère

Pas de scanner en urgence, car souvent déshydratation (risque d’insuffisance rénale aggravée par l’injection d’iode) sauf doute diagnostique avec une autre urgence abdominale. Le scanner est au mieux fait le 2ème ou 3ème jour chez un malade rééquilibré sur le plan hydro-électrolytique avec lésions pancréatiques et extra pancréatiques constituées. Le score de Balthazar tient compte des coulées extra pancréatiques, de la nécrose de la glande elle-même.
Ne pas donner d’antibiotiques en prophylactique (sauf infection prouvée), car ne réduit ni la mortalité ni une éventuelle chirurgie (y compris si malade fébrile avec syndrome inflammatoire = tableau normal de pancrétaite aiguë).
Traitement chirurgical des pancréatites aiguës. A la phase aiguë, toute collection infectée doit être drainée, le plus souvent par voie chirurgicale (plus rarement par voie radiologique). Une chirurgie en urgence peut être nécessaire en cas de complications hémorragiques dues le plus souvent à l’érosion d’une artère de plus gros calibre. Plus tard, le traitement d’un pseudo-kyste ou la résection de débris nécrotiques séquestrés peuvent être nécessaires. Le traitement de la lithiase biliaire est difficile. Dans les pancréatites aiguës biliaires bénignes, une cholécystectomie avec exploration de la voie biliaire principale doit être faite au cours de la même hospitalisation. Ne pas faire de sphinctérotomie endoscopique (SE) à tout le monde, même en cas de pancréatite biliaire, sauf si angiocholite associée (ictère, fièvre). La présence d’une pancréatite aiguë sévère ou non ne modifie pas cette indication. Une sphinctérotomie endoscopique isolée, sans cholécystectomie systématique, peut être recommandée chez les patients à terrain très fragile.
Selon les possibilités locales, la lithiase de la VBP peut être traitée par voie cœlioscopique / sphinctérotomie endoscopique pré-, per- ou postopératoire.
Malgré les progrès de la réanimation, en dépit de l’amélioration des techniques chirurgicales, la pancréatite aiguë nécroticohémorragique reste une affection très grave de pronostic difficile. La mortalité dépasse 60 %. Par contre, la mortalité des pancréatites œdémateuses est très faible.

On peut distinguer plusieurs formes cliniques : Mort brutale ou coma d’emblée, Syndrome abdominal aigu, Symptomatologie digestive non spécifique, Asymptomatique ou symptomatologie trompeuse (de type infarctus du myocarde)

http://pathologyoutlines.com/pancreas.html#acute
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