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Pancréatite chronique


Pancréatite chronique (1-5)(30) Archives 2001 ;125:1051, Archives 2000 ;124:1302, Hum Path 2001 ;32:1174, AJSP 2003 ;27:110 : on distingue les pancréatites inflammatoires, généralement calcifiantes (où il existe des dépôts protéiques, calcifiés ou non, dans les canaux dilatés) et les pancréatites d’amont secondaires à un obstacle, en général tumoral, sur le canal pancréatique principal.
La pancréatite chronique ou aiguë à répétition entraîne des transformations dégénératives, atrophie focale, une disparition des cellules acinaires, ectasie, canalaire, fibrose et inflammation, destruction du tissu endocrine.
L’alcoolisme chronique est de loin la principale cause de pancréatite chronique en France (70 à 90 %), avec consommation moyenne quotidienne d’environ 150 g d’alcool, la pancréatite débute après 10 à 15 ans d’alcoolisme chronique, vers 40 ans, en moyenne 10 ans avant la cirrhose. Forte prédominance masculine (H/F = 9/1).
Les pancréatites d’amont (pancréatites chroniques obstructives) : secondaires à un obstacle des canaux excréteurs, une oddite avec ou sans lithiase biliaire, un reflux biliopancréatique (hypotonie du sphincter d’Oddi) ou reflux duodénopancréatique (hypertonie du sphincter d’Oddi) une tumeur de la papille ou un cancer de la tête du pancréas peuvent provoquer une pancréatite d’amont. Elles restent localisées et ne sont jamais calcifiantes ; elles se stabilisent ou même régressent partiellement après levée chirurgicale de l’obstacle. Quelques cas sont dus à des anomalies congénitales (pancréas divisum ou annulaire avec un facteur favorisant surajouté). Elles peuvent se voir après traumatisme.
Les pancréatites parenchymateuses : représentent la plupart des pancréatites chroniques (80%). L’étiologie la plus fréquente est l’éthylisme chronique. La consommation d’alcool nécessaire pour que l’étiologie alcoolique d’une pancréatite soit retenue varie selon les auteurs (supérieure à 20 à 100 g/j, pendant 2 à 10 ans au moins). Le risque de développer une pancréatite chronique calcifiante débute dès les faibles consommations d’alcool durant plus de 10 à 15 ans pour la femme et 15 à 20 ans pour l’homme. Les pancréatites éthyliques sont répandues en France et aux États-Unis. Elles sont rares en Grande-Bretagne et en Allemagne. Il s’agit, le plus souvent, de pancréatites calcifiantes.
La PC nutritionnelle survient dans certaines régions pauvres du monde. L’âge moyen au diagnostic est de 20 ans, < 40 ans dans 90 % des cas. Elle se traduit par une insuffisance pancréatique exocrine, un diabète et des crises douloureuses. La survenue d’un cancer pancréatique est fréquente. Les calcifications pancréatiques sont habituelles, presque toujours intracanalaires. L’aspect morphologique est similaire à celui de la PCA.
Les tumeurs parathyroïdiennes qui favorisent les précipitations calciques et qui agissent directement sur la cellule acineuse, par l’intermédiaire d’une hypersécrétion d’hormone parathyroïdienne, provoquent de rares cas de pancréatites chroniques. Les autres causes sont plus rares, vasculaires, toxiques, infectieuses, allergiques.
Les formes immunologiques sont aussi, rares (sialadénite auto-immune, cirrhose biliaire primitive, Gougerot-Sjögren, cholangite sclérosante primitive, secondaires à un Crohn ou RCUH (pancréas atteint dans 40 à 50% des cas, l’atteinte pancréatique pouvant précéder l’atteinte colique mais prescription de médicaments pancréatotoxiques).
La forme auto-immune se caractérise par une augmentation des IgG, des auto-anticorps, une augmentation de volume de la glande, des sténoses irrégulières du Wirsung, une fibrose et un infiltrat lymphoplasmocytaire, association éventuelle à une autre pathologie auto-immune et efficacité de la corticothérapie. La forme auto-immune secondaire est associée à une cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, ou syndrome de Sjögren.
Possibilité de pancréatite à éosinophiles, présumée d’origine allergique, associée parfois à un syndrome hyperéosinophile ou à une gastro-entérite à éosinophiles. Les pancréatites héréditaires ou familiales sont exceptionnelles.
Les autres causes de pancréatite chronique sont :
- la pancréatite héréditaire, rare, débutant plus précocement (avant 20 ans), transmission autosomique dominante à pénétrance variable.
- la mucoviscidose de l’adulte, très rare.
- la radiothérapie abdominale.
- la pancréatite idiopathique (ou indéterminée), pour laquelle aucune cause connue n’est retrouvée (environ 10 % des pancréatites chroniques en France).
Mécanisme de constitution des pancréatites chroniques nutritionnelles
Les cellules acineuses sécrètent une protéine anormale (albumine) qui précipite dans les canaux, réalisant des bouchons muqueux, qui se calcifient du fait d’un manque de lithostatine qui empêche la précipitation du calcium (cette théorie est tombée en disgrâce). La stase canalaire avec dilatation aboutit à l’atrophie. Le mode d’action de l’alcool reste toutefois discuté. Il ne paraît pas agir par spasme du sphincter d’Oddi avec libération exagérée de sécrétine, ni par carence protidique relative, mais plutôt par action toxique directe sur la cellule acineuse. Normalement, en effet, l’alcool est transformé en aldéhyde éthylique par l’alcool-deshydrogénase cellulaire.
En cas d’excès d’apport, les xanthine-oxydases cellulaires consomment l’énergie et l’oxygène et entrent en compétition avec le métabolisme des nucléoprotéines, comme de véritables antimétabolites pour les cellules élaborant des protéines, ce qui est évidemment le cas du pancréas exocrine.
Généralités  : Prédominance masculine (2/1) avec une prévalence de (6.7 versus 3.2 10-5), chez l’homme, surtout lié à l’alcoolisme, chez la femme surtout idiopathique et hyperlipidémie, l’âge moyen est de 46 +/- 13 ans, dans la forme idiopathique distribution bimodale (2 pics avec médiane de 19.2 et 56,2 ans). Evolution longue sur 15 à 20 ans, avec les premières années des douleurs et des poussées aiguës (disparaissent après la 10ème année avec l’involution fibreuse), avec le temps augmentation des pseudo kystes et compression de la voie biliaire principale. Au stade tardif (>15 ans d’évolution), seuls diabète et insuffisance pancréatite exocrine persistent.
Clinique  : la douleur survient par crises de plusieurs heures à plusieurs jours, séparées par des intervalles calmes de quelques jours, semaines, mois ou années. Elle a un début rapidement progressif, de siège épigastrique avec irradiations postérieures transfixiantes ou dans les hypocondres. Il existe souvent une position antalgique en antéflexion. Elle est de forte intensité. Elle est aggravée presque immédiatement par l’alimentation, obligeant le malade à jeûner. Elle est, en revanche, souvent soulagée par les antalgiques. La douleur se voit dans 96% des formes idiopathiques de survenue précoce, versus 77% dans les formes alcooliques et 54% des formes idiopathiques de survenue tardive. Le retard au diagnostic est souvent important en moyenne de 5 ans, dû à la grande variabilité de la douleur qui rend l’évaluation de l’efficacité du traitement difficile. Les formes indolores sont diagnostiquées lors de diabète (75 à 80 %) / stéatorrhée (70 à 93 %), tous finissent avec une PC calcifiée.
L’ictère fugace, de type rétentionnel ou plus rarement intense (par compression ou œdème du canal cholédoque), le diabète (tardif car résistance des ilots de Langerhans), la diarrhée chronique avec stéatorrhée (excrétion exagérée de lipides par défaut de sécrétion lipasique), puis amaigrissement et cachexie ; il en est de même pour les poussées de pancréatite aiguë, les kystes (en amont d’un obstacle), pseudokystes nécrotiques (les kystes rétentionnels récidivent tant que l’obstacle n’est pas levé, et que le parenchyme d’amont reste fonctionnel, le pseudo-kyste nécrotique au contraire s’il n’existe pas de fistule et que le processus de pancréatite est terminé a toutes les chances de disparaître spontanément ou après traitement), les hémorragies digestives, par compressions de la veine splénique et hypertension portale segmentaire. Possibilité d’épanchements séreux récidivants secondaires à une fistule ou à une rupture de pseudokyste. Près de 7% sont indolores avec symptomatologie d’insuffisance pancréatique exocrine et/ou endocrine.
Imagerie  : ASP qui peut montrer des calcifications pancréatiques (pathognomoniques de la PC). Echotomographie et/ou TDM (fiabilité de l’échographie de 30 à 50 % versus 56 % à 95 % pour la TDM) qui peuvent montrer des modifications de taille (hypertrophie de tout ou partie ou au contraire une atrophie du pancréas), des calcifications pancréatiques, une dilatation du canal pancréatique principal, des formations kystiques. L’hypertrophie peut être localisée (aspect pseudo-tumoral difficile à différencier des tumeurs solides), au stade précoce avec des calcifications rares.
En échographie, les calcifications forment de petits nodules hyperéchogènes avec ombre acoustique nette, bien visibles au scanner, avant injection (dépôts hyperdenses), elles sont intracanalaires, diffuses, ou localisées, de taille variable, en amas ou disséminées.
La dilatation canalaire (diamètre > 5 mm au niveau de la tête ou brusque variation de calibre) est moniliforme, parfois régulière ou asymétrique. Au cours des pancréatites chroniques obstructives, l’obstacle n’est pas toujours visible, les tumeurs sont généralement purement canalaires, autorisant une évolution prolongée. Les masses volumineuses ou d’évolution rapide ont une symptomatologie tumorale qui occupe le premier plan.
Echo-endoscopie, montre des modifications canalaires et parenchymateuses minimes, CPRE qui peut montre des sténoses et dilatations des canaux pancréatiques, des calculs intracanalaires et une sténose cholédocienne.
Le scanner est l’examen de référence pour mettre en évidence les calcifications pancréatiques. L’IRM montre bien les pseudokystes, avec bonne imagerie canalaire pancréatique / biliaire à la recherche d’une dilatation et des fistules pancréaticothoraciques.
La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est une technique performante, voire la plus sensible dans le diagnostic de pancréatite chronique mais elle n’est pas sans risque.
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Biologie  : L’amylasémie et la lipasémie ne sont élevées qu’au cours et au décours immédiat d’une crise douloureuse. Leur dosage au cours de la pancréatite chronique est donc inutile en dehors de cette circonstance. Une cholestase doit être systématiquement recherchée (GGT, phosphatases alcalines). On recueille le liquide duodénal par tubage, pour étudier les constituants du suc pancréatique : bicarbonates, enzymes, sous stimulation par la sécrétine et la pancréozymine.
Macroscopie  : Les lésions peuvent être focales et/ou segmentaires, alternant de la sclérose et des territoires pancréatiques subnormaux, ce qui donne à la palpation l’impression de masses dures. Parfois, sclérose diffuse avec atrophie parenchymateuse marquée suite à une obstruction canalaire (plus fréquemment lors de carcinome), qui s’accompagne d’une dilatation canalaire marquée. Possibilité de sténose de la partie intrapancréatique du cholédoque.
L’atteinte prédomine au niveau de la tête qui peut être volumineuse et dure, possibilité de sclérose péripancréatique avec adhérences aux organes adjacents
pancréatites d’amont : Images ; #1 ; #2, #3, #4, #5
Histologie  : PCA : au stade précoce, foyers fibreux alternant avec du parenchyme plus ou moins normal. La fibrose est péri ou intralobulaire. Les canaux sont déformés, ectasiques et contiennent du matériel protéinacé éosinophile et calcifications endoluminales. Leur épithélium peut être hyperplasique ou métaplasique (métaplasie malpighienne +/- kératinisante) (noyaux qui restent monomorphes, sauf atypies réactionnelles). Au stade avancé, sclérose plus ou moins extensive, avec atrophie, dilatation des canaux, bordés par une réaction inflammatoire et une fibrose concentrique, qui sont déformés, s’accompagnant d’hyperélastose, d’une altération des nerfs (œdème, inflammation peu marquée (lymphocytes + histiocytes), prolifération neuromateuse, fibrose) et d’endovascularite oblitérante. Possibilité de pseudokystes. Les îlots de Langerhans peuvent prédominer et des complexes ductulo-insulaires. A noter que l’architecture reste relativement conservée, pas de glandes en localisation anormale (extrapancréatique, intravasculaire, périnèvre, à proximité de vaisseaux musculaires).
La PCO se caractérise par une atteinte diffuse et homogène en amont de l’obstacle, une dilatation diffuse des canaux, un oedème puis une fibrose inter puis intralobulaire. L’inflammation est généralement peu marquée. Image : #0, #1, #2, #3, #4, #5, fibrose mutilante, persistance des ilots de Langerhans, Pancréatite à CMV (#0, #1, #2, #3, #4, #5), Images + texte en allemand, belles images, #0, #1, #2, #3, #4, #5, série d’images
Cytologie  : tissu fibreux, débris calcifiés, inflammation mixte avec histiocytes, quantité variable de cellules canalaires régulières en rayons de miel (dans l’adénocarcinome bien différencié, les noyaux restent réguliers euchromatiques (chromatine fine) mais se chevauchent avec parfois des fentes (comme dans le carcinome papillaire de la thyroïde).
Le diagnostic de PC alcoolique certaine nécessite la présence d’au moins un des critères suivants :
- calcifications pancréatiques sur ASP / scanner ;
- lésions au minimum modérées sur les clichés de wirsungographie rétrograde endoscopique (WRE) ;
- stéatorrhée >> 7 g/J, corrigée ou nettement diminuée par la prise d’extraits pancréatiques per os (en l’absence de cancer pancréatique, de chirurgie gastrique ou de maladie digestive non pancréatique) ;
- preuve histologique sur pièce opératoire.
Le diagnostic de PC alcoolique probable nécessite la présence de l’un des critères suivants :
- lésions minimes sur les clichés de WRE ;
- pseudokystes persistants ou récurrents ;
- test à la sécrétine pathologique ;
- insuffisance pancréatique exocrine (IPE).
Le diagnostic différentiel : se pose sur la biopsie avec un adénocarcinome canalaire (surtout si forme localisée qui peut être asymptomatique mais produit une masse visible en imagerie), mais les éléments canaliculaires déformés présentent un agencement lobulaire, pas d’atypies significatives. Les îlots de Langerhans, qui peuvent prédominer, ne montrent pas d’infiltration irrégulière de la fibrose. Pas de perméations périnerveuses ou vasculaires.
Si poussée aiguë de pancréatite en l’absence de calcifications, le diagnostic différentiel avec une pancréatite aiguë (surtout biliaire) est difficile. Il repose sur :
- la notion d’intoxication alcoolique chronique (> 10 ans, mais la lithiase biliaire peut se voir chez chez l’alcoolique) est une condition nécessaire pour le développement d’une PC alcoolique, mais non suffisante car les malades avec cirrhose sans PC patente ont une consommation plus importante et plus longue que les malades ayant une PC.
- l’absence de lithiase vésiculaire ou de la voie biliaire principale ;
- la négativité de la recherche de microcristaux après tubage biliaire ;
- les anomalies caractéristiques à la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique à distance de la poussée aiguë.
La pancréatite chronique calcifiante évolue en 2 phases. La première, sur 5 à 10 ans, est marquée par des crises douloureuses abdominales et des complications aiguës (poussées de pancréatite aiguë, pseudo-kystes). La seconde, moyenne 10 ans après les premiers symptômes, est dominée par l’installation de l’insuffisance pancréatique exocrine (stéatorrhée) et endocrine (diabète). Dans 10 à 20 % des cas, la pancréatite chronique calcifiante évolue sans symptômes douloureux.
Les complications sont les poussées aiguës observées dans la moitié des cas (dans les cinq premières années d’évolution) ; les pseudo-kystes (20 % des cas), la nécrose, les abcès.
Les kystes et pseudo-kystes  : complication principale de la PC. Les pseudo-kystes nécrotiques se voient après poussée aiguë (voir pancréatite aiguë). Les kystes rétentionnels sont des collections par distension canalaire sur parenchyme encore fonctionnel suite à un obstacle.Une fois sur deux, ils sont intra-pancréatiques et sont communiquant avec le Wirsung (surtout tête et corps), multiples dans 22,5 % des cas, leurs contours sont réguliers, polycycliques, parfois en bissac ou en trèfle, paroi fine et régulière, à contenu homogène liquide, en l’absence de complication. Ce contenu est modifié par l’infection ou l’hémorragie. Le kyste n’involue pas spontanément. Les compressions en sont les complications les plus fréquentes (75 % à 90 %), sinon dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques dans les kystes céphaliques, distension gastroduodénale ou bombement intra-luminal gastrique ou colique, dilatation urétérale, refoulement rénal ou splénique. L’hémorragie intra kystique (10 %), peut être muette cliniquement et radiologiquement ou réaliser un tableau aigu, avec choc ou anémie sévère (rupture du kyste dans le tube digestif ou le péritoine). A l’échographie : kyste à contenu hétérogène avec zone hyperéchogène (caillots), et des parois épaisses, au scanner, prise de contraste de l’intérieur du kyste après injection. L’IRM montre un signal sanguin typique à l’intérieur du kyste. Les kystes peuvent s’infecter, après fissuration dans un segment digestif, et se transforment alors en abcès, cette fissuration peut être iatrogène (geste percutané ou endoscopique), avec fièvre et une douleur (parois épaissies irrégulières, prenant le contraste en TDM, contenu hétérogène, la présence de bulles d’air est classique mais est de constatation courante même sans infection). Tendance à la migration des kystes, surtout vers le haut, vers le médiastin par les orifices oesophagiens ou aortiques ou en disséquant le diaphragme, sinon vers la rate, rarement vers la paroi digestive, le foie, le pelvis ou en rétropéritonéal. La rupture des kystes est rare, dans le tube digestif source d’infection, mais surtout dans la plèvre et le péritoine. La fistule pleurale entraîne un épanchement pleural récidivant, riche en amylase, libre ou cloisonné sans particularité radiologique. La rupture intra-péritonéale est marquée par une douleur aiguë, une altération sévère de l’état général et radiologiquement par l’apparition d’une ascite et la disparition du kyste. La rupture dans d’autres structures (comme le système porte) est possible mais reste exceptionnelle. Image pseudokystes : #0, Endoscopie : faux kyste pancréatique
Dilatation des voies biliaires : secondaire à la compression du cholédoque intra-pancréatique (cholestase avec ou sans ictère). Celle-ci peut être due directement au processus de fibrose pancréatique réalisant une sténose annulaire ou effilée. Il peut s’agir aussi d’une obstruction lithiasique.
L’ictère est une complication fréquente au cours de la pancréatite chronique (20 à 30 % des cas), en rapport avec une compression de la voie biliaire principale au niveau de la tête du pancréas. Ictère cholestatique, avec selles décolorées, urines foncées, prurit, élévation des phosphatases alcalines / gamma GT / bilirubine conjuguée.
Une cholestase anictérique est possible.
La compression peut être causée par : une tête pancréatique inflammatoire (poussée aiguë récente), un pseudo-kyste céphalique (au cours ou en dehors d’une poussée aiguë), une tête pancréatique fibreuse en dehors de toute poussée aiguë.
En l’absence de régression, une dérivation chirurgicale est nécessaire pour éviter l’évolution vers la cirrhose biliaire secondaire.
Diabète  : Complication tardive de la PC, il aggrave l’amaigrissement par insuffisance pancréatique exocrine et restriction alimentaire volontaire, parfois favorisé par une résection pancréatique chirurgicale. Sa prise en charge thérapeutique est difficile sur ce terrain, surtout si une insulinothérapie est nécessaire.
Insuffisance pancréatique exocrine (IPE) qui survient après une moyenne de 8,1 et 15,2 années, dans les formes alcooliques et non alcooliques. L’IPE est corrélée au diabète et calcifications pancréatiques. Lors de la PC alcoolique, la sécrétion de lipase décroît plus rapidement que celle de la trypsine et la stéatorrhée est un problème clinique plus important que la créatorrhée. Il existe une corrélation inverse entre la douleur pancréatique et l’IPE.
Conséquences nutritionnelles : malabsorption lipidique avec stéatorrhée, protéique et glucidique. Carence en vitamines liposolubles (A, E, D, K) liée à la stéatorrhée.
Compression digestive : surtout duodénale lors de : poussée aiguë avec augmentation du volume de la tête pancréatique, pseudo-kyste de la tête du pancréas, grosse tête fibreuse de pancréatite chronique, parfois dystrophie kystique duodénale sur pancréas aberrant.
Clinique  : intolérance alimentaire avec vomissements, parfois absente.
Imagerie  : endoscopie digestive et transit œso-gastro-duodénal montrent la sténose, le scanner montre les signes de poussée aiguë ou le pseudo-kyste responsable de la compression.
Le traitement est chirurgical (intervention de dérivation par anastomose gastro-jéjunale).
Complications spléniques (pseudokyste, hématome, rupture) dans moins de 5 % des PC. Absence de notion de traumatisme, même minime. Les symptômes des complications spléniques sont la douleur de l’hypocondre gauche avec une irradiation à l’épaule homolatérale, un épanchement pleural gauche riche en enzymes pancréatiques, ou des troubles hémodynamiques, ces derniers survenant chez 75 % des malades ayant une rupture de rate. Une anémie par saignement aigu en cas de rupture ou inflammatoire en cas de pseudokyste est toujours présente.
Le pseudokyste splénique peut disséquer la rate dans la zone sous-capsulaire ou pénétrer le parenchyme.
L’atteinte de la rate se ferait par 2 mécanismes : soit l’extension intrasplénique d’un pseudokyste, soit par action directe des enzymes pancréatiques sur la rate ou ses vaisseaux.
Les malades avec complication splénique de PC ont plus souvent une nécrose de la queue du pancréas, un pseudokyste caudal ou une thrombose de la veine splénique.
Possibilité de : pleurésie, ascite, rare péricardite, souvent sur poussée aiguë avec souvent symptomatologie bruyante (dyspnée, douleurs, altération de l’état général), taux élevé d’enzymes pancréatiques dans le liquide de ponction, le seuil de trois fois le taux sérique étant habituellement retenu. Ils correspondent souvent à une rupture d’un pseudo-kyste communiquant avec les canaux pancréatiques (fistule pancréatico-pleurale ou pancréatico-péritonéale).
Le traitement est souvent chirurgical. Les analogues de la somatostatine (Sandostatine*) permettent parfois de tarir certaines fistules.
Les hémorragies digestives sont souvent liés à une hypertension portale (thrombose porte) ou une hypertension portale segmentaire (compression ou thrombose splénique) responsable de varices œsophagiennes ou d’une gastropathie d’hypertension portale.
Les thromboses sont favorisées par l’inflammation secondaire aux poussées de pancréatite et aux compressions locales (glande pancréatique hypertrophiée, pseudo-kyste...).
Complications vasculaires : L’hypertension portale peut être secondaire à un kyste ou à la pancréatite elle-même, tronculaire ou segmentaire touchant l’axe splénique, complète ou non. La thrombose incomplète se manifeste par l’existence d’une zone échogène intra vasculaire, un défect intra-portal après injection en TDM. Ces thrombophlébites peuvent emboliser la circulation porte. La thrombose totale est marquée par une augmentation de calibre du tronc porte qui ne se rehausse pas en TDM et ne présente pas de signal en écho-Doppler. La splénomégalie est le signe le plus évident. Les voies de dérivations veineuses se traduisent par l’existence de sections vasculaires sur les coupes : autour du tronc porte, en avant du hile splénique, autour de l’estomac et de l’œsophage (spléno-gastro-œsophagienne), en arrière de la rate (splénorénale).
Au cours de leur évolution, les kystes peuvent éroder une artère, par ordre décroissant sont l’artère splénique, gastroduodénale, pancréaticoduodénale, gastrique et hépatique. Ils s’organisent alors en pseudo-anévrysmes (risque entre 3,2 et 10 % dans une série avec artériographie systématique). Leur aspect est celui d’une masse hypo-échogène +/- régulière, sur le trajet d’une grosse artère, rehaussé nettement en scanner, circulant en Doppler. Ces pseudo-anévrysmes peuvent se rompre dans le type digestif, le péritoine. Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont un syndrome hémorragique, soit de novo, soit après un traitement chirurgical, radiologique ou endoscopique. L’hémorragie peut s’extérioriser par l’intermédiaire d’une wirsungorragie, d’une rupture dans un organe creux ou dans la cavité péritonéale.
Autres complications : les sténoses duodénales (rares) ; par wirsungorragie, par ulcère gastroduodénal associé, le diabète, observé dans 80 % des cas après 15 ans d’évolution de la PC ; la maldigestion intestinale qui aboutit rarement à une dénutrition.
La cancérisation est exceptionnelle (2 % chez les PC éthyliques mais 20 % chez les PC familiales) ; elle n’influence pas la prise en charge et le traitement. Elle est difficile à percevoir à un stade précoce. Il faut rechercher une modification des contours, une augmentation de calibre inhabituelle écartant les calcifications, une zone hypo-échogène, hypodense localisée. La ponction doit être largement utilisée mais même le diagnostic anatomo-pathologique est difficile. La pancréatite chronique est rarement la cause directe de la mort, contrairement aux autres manifestations de l’alcoolisme. Foyers multiples de nécrose adipeuse par libération de lipase dans le tissu sous-cutané, médiastin, plèvre, péricarde, moelle osseuse, péri-articulaire, foie avec formation de nodules pseudo érythème noueux, de poly-arthropathie et de nécrose osseuse avasculaire.
Traitement médical  : Sevrage alcoolique (+ tabagique) difficile à obtenir mais efficace sur la disparition de la douleur, ralentit la progression de la maladie et influence les résultats des traitements associés endoscopiques ou chirurgicaux. L’efficacité du suivi et la sévérité des symptômes initiaux influencent la prévalence du sevrage. L’apport en graisse est limité. Les extraits pancréatiques (Créon, Eurobiol) sont indispensables si insuffisance pancréatique exocrine (amaigrissement, diarrhée avec stéatorrhée).
Au cours d’une poussée aiguë, le jeûne est associé à un traitement antalgique. Quand le traitement antalgique est insuffisant on peut proposer une infiltration du ganglion cœliaque si douleurs invalidantes (alcool ou corticoïdes), mais effet de quelques mois seulement, risque de paralysie par myélopathie transverse et d’hémorragie catastrophique par atteinte des gros vaisseaux, l’infiltration guidée par échographie ou scanner donne de meilleurs résultats. Une assistance nutritive (entérale si possible, sinon parentérale) est souvent indiquée. En dehors des poussées aiguës, on associe : la suppression totale et définitive des boissons alcoolisées ; le régime normoprotéique et modérément hypolipidique ; en cas de stéatorrhée, extraits pancréatiques gastroprotégés à prendre au milieu des trois repas, à doses suffisantes (d’efficacité discutable, méta-analyse négative).
Les dérivés de la somatostatine (octréotide) ne sont pas efficaces.
Ponction ou drainage de pseudo-kystes par abord percutané guidé par échographie ou scanner ou par abord endoscopique (kystogastrostomie ou kystoduodénostomie). Décompression canalaire par mise en place de prothèses pancréatiques par endoscopie, éventuellement après extraction de calculs. Ces derniers peuvent avoir été fragmentés au préalable par lithotritie extra-corporelle. Infiltration des plexus cœliaques par injection d’anesthésiques ou d’alcool absolu guidé par échographie ou scanner ou par abord écho-endoscopique.
Traitement chirurgical : Les indications sont les compressions de voisinage (duodénum, voie biliaire principale), les pseudo-kystes non traitables par les méthodes non chirurgicales et la dilatation des voies pancréatiques en amont d’une sténose provoquant des douleurs incontrôlables. Les techniques font appel à des exérèses (duodénopancréatectomie céphalique ou splénopancréatectomie gauche), à des dérivations (biliodigestive ou gastro-entérostomie) et à des drainages internes dans une anse digestive ou l’estomac (d’un pseudo-kyste ou du canal pancréatique principal si il est dilaté) ou à une sphinctérotomie..Le traitement est de moins en moins souvent chirurgical au profit des techniques endoscopiques.
Pronostic  : dépend des facteurs associés (âge, tabagisme, alcoolisme, cirrhose. OS à 10 et 20 ans de 70 à 80 et 45% (risque de mortalité X par 3.3-3.9), les formes alcooliques sont de plus mauvais pronostic que les formes non alcooliques (6). Le risque de cancérisation est de 4 à 8 % à 20 ans. Après dix ans d’évolution, la survie actuarielle est de 69 à 80 % chez les malades avec PC alcoolique. La surmortalité après 20 ans d’évolution est de 20 à 36 %. La PC alcoolique est directement responsable du décès dans 3 à 24 % des cas.
http://www.emedicine.com/med/topic1721.htm
http://pathologyoutlines.com/pancreas.html#chronic
www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/353.pdf

Pancréatite paraduodénale (dystrophie kystique pancréatique) : se voit surtout entre 40 et 50 ans, prédominance masculine, contexte éthylique.
Clinique  : celle d’une obstruction duodénale avec douleurs post-prandiales, vomissements, perte de poids, ictère rare et tardif par obstruction du cholédoque.
Biologie  : discrète augmentation de l’amylase, lipase, ACE et CA19-9 normaux.
Imagerie  : masse +/- arrondie de la paroi duodénale + tête du pancréas, peu infiltrante avec remaniements kystiques.
Macroscopie  : épaississement voire kystisation de la paroi duodénale, kystes à contenu liquide clair, parfois avec des calculs, la muqueuse duodénale en regard est épaissie ou ulcérée.
Histologie : prolifération myofibroblastique, +/- dense de la sous-muqueuse duodénale pouvant s’étendre au parenchyme pancréatique adjacent, inflammation moins nette que dans la pancréatite chronique sauf ulcération de la muqueuse sus-jacente +/- foyers de nécrose, canaux kystisés.
Traitement  : antalgiques, abstinence alcoolique

Pancréatite auto-immune

Pancréatite chronique calcifiante (7) : pancréas nodulaire, dur, malformé, hypertrophique ou atrophique, associé à l’alcoolisme chronique, atteinte focale des lobules, sclérose et Calcifications, cela peut se voir aussi en cas de malnutrition. A noter que l’on retrouve fréquemment des foyers de pancréatite dans les carcinomes du pancréas.

Formes rares de pancréatite chronique (7) : Secondaire à une PAN, oreillons, BK, sarcoïdose, malacoplasie,
- Pancréatite chronique héréditaire : On y pense si : < 30 ans au début des symptômes et histoire familiale de pancréatite. maladie autosomique dominante à pénétrance incomplète (80% de pénétrance et 1% des cas), localisation par clonage positionnel d’un gène du trypsinogène cationique en 7q35 (PRSS1) (survenue de cancer pancréatique),(8), un gène de régulation de la trypsine est impliqué dans certaines PC héréditaires (9), avec défaut d’auto-inactivation de la trypsine, accumulation intrapancréatique de trypsinogène activé, et apparition de lésions de pancréatite aiguë ou chronique par autodigestion. Cette forme ressemble à la PCA ; mais de symptomatologie précoce (douleurs abdominales dès l’âge de 7 ans). Les complications semblent plus fréquentes et sévères qu’au cours des PC idiopathiques (10). Parmi les patients ayant une mutation PRSS1, 80 % ont des poussées de pancréatite aiguë et plus de la moitié développent une pancréatite chronique.
Sinon mutations du gène de l’inhibiteur de la sérine protéase sécrétoire pancréatique Kazal type 1 (SPINK1 en 5q), associé à la pancréatite alcoolique (6% de ce gène vs 1% dans la population générale), ce gène pourrait expliquer pourquoi seule une minorité d’alcooliques font une pancréatite chronique (5 à 10%), pas de risque acru de carcinome pancréatique).
Dans la forme mineure de mucoviscidose le pancréas garde une certaine sécrétion exocrine avec possibilité de poussées de pancréatite aiguë, peu de manifestations pulmonaires et stérilité masculine possible par atteinte du déférent, une jonction anormale entre le Wirsung et cholédoque, pathologie chronique congénitale, surtout chez les Asiatiques avec risque de pancréatite chronique.
Le gène CFTR de la mucoviscidose ( Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), identifié en 1989, serait un facteur prédisposant, même en l’absence de mucoviscidose patente.
Dans de rares cas la pancréatite est secondaire à : hyperlipidémie (hypertriglycéridémie familiale, hyperchylomicronémie familiale, déficit en lipoprotéine lipase ou déficit en apolipoprotéine C-II), hyperparathyroïdie, hypercalcémie hypocalciurie familiale, homocystinurie ou porphyrie aiguë intermittente (contexte familial).
On peut proposer la recherche de mutations PRSS1 si au moins 2 épisodes de pancréatite aiguë sans cause (lithiase biliaire, alcool / autre toxique, anomalie anatomique, obstruction canalaire ou ampullaire, traumatisme, infection, hypertriglycéridémie, hypercalcémie), ou pancréatite chronique idiopathique, histoire familiale de pancréatite chez un apparenté au 1 er ou second degré.
Chez l’enfant < 16 ans on rajoute les conditions suivantes : 1 épisode de pancréatite avec hospitalisation, de cause indéterminée ; apparenté avec mutation PRSS1, douleurs abdominales récidivantes d’étiologie indéterminée, si PH est plausible. En cas d’histoire familiale, recherche des mutations PRSS1 R1222H et N29I, sinon des mutations PRSS1 A16V, SPINK1 N34S et de CFTR ont plus de chances d’être identifiées.
On ne propose pas de recherche de mutations des gènes SPINK1
et CFTR ?
Lors de pancréatite chronique / poussées aiguës itératives, recherche de mutations de CFTR si suspicion de mucoviscidose (asthme, stérilité masculine, polypes nasaux), test de la sueur anormal, moins de 35 ans.Biologie,

- Pancréatite chronique à éosinophiles : survient chez des jeunes à terrain atopique ou au cours d’un syndrome hyperéosinophilique idiopathique (voir hyperéosinophilie). L’atteinte pancréatique est en général révélée par des douleurs abdominales parfois associées à une obstruction de la voie biliaire principale. Le diagnostic est souvent posé sur la pièce d’exérèse chirurgicale, car la présence d’une hyperéosinophilie sanguine et/ou l’atteinte du tube digestif sont inconstantes. Les IgE sériques sont parfois élevées. En imagerie, l’aspect est celui d’une lésion tumorale homogène avec sténose étendue du canal de Wirsung en Wirsungographie, et parfois présence de petites images kystiques.
Histologie  : fibrose extensive, atrophie acineuse, infiltrat inflammatoire riche en PNE, péricanalaire, acinaire et septal, nodules focaux avec pseudokystes (pouvant imiter un carcinome pancréatique). Rôle direct du PNE par libération de médiateurs toxiques provoquant inflammation et fibrose ?
Les étiologies sont diverses : carcinome, parasites, hypersensibilité médicamenteuse.
NB : d’autres pathologies pancréatiques sont liées à une éosinophilie : rejet de greffe, pancréatite sclérosante lymphoplasmocytaire, pseudotumeur inflammatoire, pseudokyste pancréatique, granulomatose à cellules de Langerhans (11). Images histologiques : #0, #1
- Pancréatite chronique après RTE : cause rare de PC (RTE abdominale 6 à 20 ans avant le diagnostic de PC, à la dose moyenne de 40 Gy). Révélée par des douleurs abdominales, parfois des poussées de pancréatite aiguë. Possibilité de sténoses biliaires ou duodénales, diabète, stéatorrhée.
- Pancréatite chronique avec lésions minimes (12) : douleurs abdominales sévères avec des lésions minimes (fibrose périductulaire, dilatations canalaires, inflammation interlobulaire, et stigmates diffus d’inflammation chronique). Le mécanisme pourrait être de nature obstructive, et l’hyperpression dans le système canalaire pourrait expliquer le caractère hyperalgique de ces pancréatites, mais ceci reste hypothétique.
- Maladies digestives : Une PC peut survenir au cours d’un Crohn (secondaire à l’atteinte duodénale ou aux traitements, parfois pas d’atteinte duodénale) (13 ;14), dans 14 à 53 % et dans 25 % des RCUH (présentation pseudotumorale).
Au cours de la cirrhose biliaire primitive (15 ;16), l’atteinte pancréatique a été décrite mais reste rare. Une quantité croissante de cas a été rapportée au cours de la cholangite sclérosante primitive, (qui se caractérise par un infiltrat diffus lymphoplasmocytaire avec des follicules lymphoïdes(17))(18). Des associations complexes ont été rapportées, entre PC, rectocolite hémorragique et cirrhose biliaire primitive, et entre PC, cirrhose biliaire primitive et sclérodermie (2).
- Certaines connectivites sont associées à une PC (Lupus, Sjögren). Pathogénie par oblitération vasculaire (artériolite, thrombose) ou bas débit.
- Pancréatite chronique idiopathique (PCI) : Dans 10 à 30 % des cas de PC et dans 70 % de ceux survenant chez la femme. Diagnostic d’exclusion après enquête approfondie. L’incidence de 7 à 44% varie selon le seuil de consommation d’alcool est inférieure à 60-85 g/j pendant moins de 5 ans, mais ces chiffres varient largement selon les auteurs accepté. 2 pics d’incidence de 15 à 30 ans (douleurs intenses, calcifications, insuffisance exocrine et diabète), et de 50 à 70 ans (pas de douleurs). Prédominance masculine +/- marquée (H/F jusqu’à 7/1).
Histologie  : similaire à la PCA. Récemment, des mutations du gène CFTR ont été rapportées au cours des PC idiopathiques (PCI). Un % important de PCI correspondrait à des formes atténuées de mucoviscidose de révélation tardive, sans atteinte broncho-pulmonaire (19 ;20).
- Pancréatite chronique non alcoolique avec destruction canalaire (variante de PC idiopathique) (21 ;22) : Les symptômes sont des douleurs abdominales ou un ictère obstructif. Dans de rares cas, le diagnostic est fortuit. L’imagerie montre fréquemment une sténose segmentaire du canal de Wirsung et de la portion terminale de la voie biliaire principale, parfois associées. Dans la grande majorité des cas les malades ont une résection pancréatique pour suspicion de tumeur.
Histologie  : la principale caractéristique morphologique est la présence d’une inflammation polymorphe (lymphos, plasmos, PNE) péricanalaire variable causant un rétrécissement et occasionnellement une destruction canalaire (épithélium canalaire, avec exocytose polymorphe, aplati, métaplasique ou partiellement desquamé voire absent) avec fibrose péricanalaire associée. Nombreux follicules lymphoïdes comportant +/- centre clair. Contrairement aux PCA, pas de calcifications intracanalaires, ni pseudokystes ou lésions d’autodigestion. La fibrose intralobulaire s’accompagne d’une atrophie des acini en amont des canaux les plus atteints, et est supérieure ou égale à l’intensité de la fibrose interlobulaire.
Parfois la fibrose sténose la voie biliaire principale, possibilité de phlébite des veines de petit et moyen calibre.

Dans l’alcoolisme chronique on décrit une fibrose pancréatique sans signe cliniques de pancréatite se traduisant par une fibrose intra- péri-lobulaire ou mixte, association fréquente à une cirrhose (23)

Mésentérite sclérosante atteignant le pancréas Am J Surg Pathol. 2010 Apr ;34(4):447-53 : peut imiter un carcinome cliniquement et radiologiquement, âge moyen de 43,2 ans, prédominance féminine. Masse infiltrante avec : fibrose, inflammation chronique (lymphocytes, plasmocytes, quelques PNE), nécrose adipeuse.
Réponse au moins partielle à : stéroïdes, tamoxifène, azathioprine, résection.
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