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Cystadenome mucineux


Cystadenome mucineux
Tumeur kystique mucineuse (1-9) Arch Pathol Lab Med.2009 Mar ;133(3):423-38, AJSP 2002 ;26:466, AJSP 1987 ;11:11  : Se voit chez l’adulte de 17 à 95 ans, avec une moyenne d’âge de 40 à 50 ans (si carcinome associé plus agées de 5 à 10 ans). Sa taille varie de 2 à 35 cm avec une moyenne de 6-10 cm. Incidence : 2 à 5 % des tumeurs du pancréas. Les 2/3 sont bénignes et de plus petite taille. Pathologie quasi exclusivement féminine (20/1). Dans 80 à 95 % des cas, situé dans le corps ou la queue.
Etiologie  : origine présumée ovarienne, car quasi exclusivement féminin, du corps et queue, or la gonade primitive gauche et le bourgeon pancréatique dorsal sont proches durant l’embryogenèse.
Clinique  : asymptomatique si petit, sinon masse, douleurs épigastriques et plénitude abdominale, ictère rare, diabète assez fréquent, pancréatite aiguë inaugurale dans 10% des cas. Parfois, si malin, augmentation des CA 19,9 ou ACE sériques.
A l’échographie, masse bien limitée, hypo-échogène. Si composante solide ou papillaire, suspicion de malignité (nodule mural / épaississement marqué et irrégulier).
Imagerie  : contours kystiques marqués, arrondis et réguliers, grande taille (> 10 cm dans 75 % des cas ), à paroi fine, mais possibilité d’épaississements localisés. Le contenu kystique est variable. Trois formes sont possibles :
- kystique pure avec contenu liquide sans cloison
- forme multikystique : la tumeur principale, volumineuse peut être entourée de kystes plus petits ;
- forme avec prolifération intrakystique : à partir des parois ou des cloisons se développent à l’intérieur du kyste des excroissances tumorales, microscopiques ou grosses occupant la majeure partie de la cavité. Tous les intermédiaires peuvent se rencontrer entre ces deux formes extrêmes. Plus ces papilles sont développées, plus elles sont suspectes de dégénérescence.
Les calcifications tumorales sont rares (15 %), elles sont pariétales, en coquille d’œuf.
Les voies biliaires ne sont que peut ou pas dilatées. Le canal de Wirsung est également peu dilaté malgré la taille de tumeur. Il existe fréquemment une atrophie pancréatique d’amont traduisant l’ancienneté du processus tumoral. Image
L’écho-endoscopie permet de guider l’aspiration des kystes en vue de cytologie ou dosage de marqueurs (les critères échographiques suspects de malignité sont : l’augmentation d’épaisseur de la paroi du kyste, présence de nodules muraux, une irrégularité des contours), mais ne permet pas de différencier de façon fiable les lésions bénignes et malignes (6).
Avasculaire à l’angiographie. a la radiographie, déplacement ou compression des organes adjacents.
Scanner  : uni- ou multiloculaire, bien limité, hypodense, rehaussement de la paroi kystique après injection de produit de contraste, densité est proche de l’eau. Elle observe les nodules muraux, des calcifications périphériques ou des cloisons internes. Les cloisons / nodules muraux se rehaussent après injection de produit de contraste.
En IRM , en T1 hypo-intense, selon la richesse en mucines et des antécédents d’hémorragie intrakystique ainsi que de leur ancienneté= hyperintense. En T2, les cloisons internes et les nodules muraux sont hypo-intenses au sein d’une lésion hyperintense.
En écho-endoscopie , un ou plusieurs macrokystes, nodules pariétaux / végétations.
Macroscopie  : bien limité, rond, à surface lobulée, luisante, uni ou multikystique à contenu gélatineux et une capsule fibreuse d’épaisseur variable. Possibilité de zones solides ou projections papillaires (surtout si malin). Possibilité d’envahissement des organes adjacents si tumeur maligne. Parfois, la lésion est extrapancréatique et n’est reliée au pancréas que par une petit pédicule. Certaines formes kystiques mucineuses, rétropéritonéales ou intraspléniques sont supposées s’être développées sur du pancréas hétérotopique. Images : #1, #2, #3, #5, #6, #7, #8
Histologie  : Capsule épaisse, présence de cellules cylindriques (parfois revêtement aplati atrophique) imitant un endocol, en monocouche avec ou sans pseudostratification, invaginations, projections papillaires ou structures polypoïdes. Mucine abondante (PAS +, diastase résistante, BA +), noyau basal. Association à des cellules en gobelet et à des cellules endocrines (argyrophilie, argentaffinité). Le spectre du grade varie d’une tumeur à l’autre et à l’intérieur d’une même tumeur, cela va du revêtement tout à fait bénin jusqu’au carcinome in situ ou infiltrant.
-  bénin : on peut avoir une augmentation faible de taille des noyaux basaloïdes, pas de mitoses avec hyperplasie +/- marquée, revêtement aplati cubocylindrique à noyaux uniformes basaloïdes, sans papilles ni mitoses.
NB  : sauf exception pas de communication avec les canaux pancréatiques (sinon pas d’extension intracanalaire), les canaux pancréatiques adjacents peuvent montrer une PanIn de type mucineux, considérés comme foyers indépendants).
Le stroma est de type ovarien dans sa couche interne (fait partie de la définition) et scléreux dans sa couche externe. Ce stroma peut montrer des remaniements inflammatoires hémorragiques ou résorptifs suite à rupture de kyste(s) ainsi qu’une lutéinisation (cellules épithélioïdes isolées ou en amas, noyau rond ou ovale, cytoplasme abondant clair ou éosinophile, parfois vues dans les nerfs). Ce stroma peut piéger du tissu pancréatique, il peut s’étendre dans le parenchyme adjacent. Dans les territoires dénudés l’association à hémorragie, inflammation peut imiter un pseudokyste. Rarement le stroma de type ovarien prédomine avec masses solide.
Série de 39 cas, moyenne de 65 ans, F/H = 4/1, taille moyenne de 2.4 cm (1.0 à 5.5 cm), 67% uniloculaires, 69% du corps / queue, contenu kystique séreux (48%) ou visqueux (28%), revètement lisse de cellules mucineuses cylindriques benoîtes dans 92% dysplasie sévère focale dans 8%, remaniements dégénératifs dans 65% (tissu de granulation, hémorragie, stroma myxoïde) Am J Surg Pathol. 2017 Jan ;41(1):121-127
- Borderline : dysplasie modérée / pseudostratification, chevauchement nucléaire. Les noyaux restent pour l’essentiel basaloïdes, possibilité de projections papillaires. Pas d’envahissement, cellules cylindriques sans polymorphisme ni irrégularités nucléaires.
- Malin : dysplasie sévère, KIS, ceci peut être très focal et doit donc être recherché attentivement, avec les critères histologiques classiques (stratification nucléaire, atypies marquées, mitoses), diminution nette de la mucosécrétion, projections papillaires irrégulières, parfois invasion du stroma (adénocarcinome infiltrant). Ces foyers peuvent être très focaux avec une transition abrupte avec l’épithélium normal adjacent.
-  Composante infiltrante (< 20% des cas), parfois très focale, donc échantillonner d’abord les zones papillaires et nodulaires. Les carcinomes sont de type papillaire / canalaire, sinon : carcinome indifférencié avec ostéoclastes, carcinome adénosquameux, choriocarcinome ou sarcome de haut grade, exceptionnels carcinomes colloïdes.
Dans la série de Wilentz et al (4) 44% de bénin, 8% borderline et 15% malins.
Description d’une forme de phénotype pancréatobiliaire (30% des cas dans une série de 31 cas Am J Clin Pathol. 2013 May ;139(5):599-604). Monocouche de cellules cubiques de type canal pancréatique, sans dysplasie avec liquide séreux-clair et à priori pas de risque cancéreux.
Le parenchyme adjacent est soit normal, soit atrophique. La composante invasive est parfois difficile à reconnaître d’invaginations et peut se présenter sous forme d’adénocarcinome de type canalaire, mucineux, adénosquameux, indifférencié à cellules ostéoclastiques (les cellules ostéoclastiques étant réactionnelles) ou autre (rhabdoïde, choriocarcinome). De rares cas ont été décrits avec des nodules pariétaux sarcomateux ou pseudosarcomateux, comme dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire (10). Images  : #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9, dysplasie : #1, #3, #4, #5, #6, #7, Carcinome invasif : #0, #1,
Cytologie  : de rendement faible, en effet l’aspiration ramène un liquide visqueux richement cellulaire (cellules cylindro-cubiques, en nappes sur fond muqueux), vacuoles intracellulaires dans 50 % des cas). Les atypies cytologiques (cellularité accrue, chevauchement des noyaux, irrégularité des contours nucléaires, tendance à une répartition en amas tridimensionnels), sont liées au degré de dysplasie présent. Mais la focalité des territoires de transformation rend la ponction à l’aiguille fine peu sensible (67 %) à la détection de la malignité. L’analyse biochimique du liquide intra-kystique mettra en évidence une augmentation plus ou moins importante des marqueurs tumoraux (ACE, au-delà de 5ng/ml, et CA19-9, amylasémie basse), l’importance de cette augmentation étant proportionnelle au risque de cancer. Ce n’est toutefois qu’après une résection chirurgicale et des prélèvements multiples de la pièce opératoire que la bénignité de la lésion pourra être affirmée (7).
Les facteurs prédictifs de malignité sont la grande taille du kyste (9 cm en moyenne), l’existence d’une paroi épaisse, irrégulière et nodulaire, la constatation de végétations intrakystiques et de calcifications périphériques, l’envahissement des structures vasculaires ou des organes de voisinage et l’existence d’adénopathies péritumorales.
Immunohistochimie  : EMA +, CK 7 + (100%), CK 20 + (57%), CK8, 18, 19 +, M1 +, ACE +, MUC5A +, EMA +, CA 19,9 +, vimentine -, MUC2 + dans les rares cellules en gobelet. La présence de cellules endocrines éparpillées est confirmée par NSE, Chromo A, synaptophysine. La forme bénigne ne montre pas de délétion de DPC4 ( marquage + en immunohistochimie dans zones bénignes ou avec in situ) (11).. Le stroma de type ovarien est vimentine +, actine lisse +, RE et RP +(12). SOX9 + (100%) Hum Pathol. 2014 Mar ;45(3):456-63
Génétique Arch Pathol Lab Med. 2011 Jun ;135(6):716-27  : augmentation de la prévalence de mutations de KRAS2 et de surexpression de p53 avec le degré de dysplasie
Diagnostic différentiel  :
-  pseudokyste  : très fréquent, de 70 à 90 % des lésions kystiques du pancréas, surtout uniloculaire, prédominance masculine, souvent extrapancréatique. Dans un contexte d’éthylisme ou de traumatisme. Le liquide est riche en amylase (riche en ACE dans tumeur kystique mucineuse). Pas de revêtement épithélial, pas de mucine, pas de stroma type ovarien, mais tissu de granulation et contenu nécroticohémorragique.
-  Tumeur mucineuse papillaire intracanalaire  : âge un peu plus élevé, atteint les deux sexes et prédomine dans la tête du pancréas. Dilatation kystique du Wirsung ou d’une de ses branches avec prolifération papillaire intracanalaire. Le revêtement est identique à celui de la tumeur kystique mucineuse. Pas de kystes, pas de stroma de type ovarien, ictère beaucoup plus fréquent, ainsi que fistules.
-  Adénome séreux microkystique  : cicatrice centrale, aspect spongieux, revêtement cubique, mucine -, ACE -.
-  Tumeur pseudopapillaire solide  : pas de kystes, mais dégénérescence de zones solides, les cavités sont donc dépourvues de revêtement. Se voit chez des sujets beaucoup plus jeunes.
-  Adénocarcinome colloïde  : le diagnostic différentiel ne pose aucun problème.
-  Tumeur endocrine kystique  : les cellules sont morphologiquement et en IHC, de type endocrine.
-  Kyste lympho-épithélial  : revêtement squameux, bordé par infiltrat lymphoïde.
Traitement  : chirurgie la plus complète (pancréatectomie distale car localisé surtout dans la queue) possible même si le revêtement sur une biopsie a l’air tout à fait bénin, et qu’il s’agit d’une petite lésion asymptomatique (certains proposent l’énucléation des tumeurs < 4 cm, sans réaction inflammatoire du pancréas adjacent, de la tête / crochet). Eviter à tout prix la marsupialisation ou fistulisation chirurgicale, car c’est là qu’ont lieu les récidives.
Le pronostic est bon (50 % risquent de dégénérer à 5 ans) si résection complète en cas d’absence d’extension locorégionale, sinon pronostic aussi péjoratif que les autres tumeurs du pancréas, ce pronostic est essentiellement lié au stade d’extension locorégional (2) (les métastases sont essentiellement intra-abdominales), les cystadénomes, les tumeurs border-line et celles avec composante in situ ne présentent pas d’évènements (2 ;4), cette opinion n’est pas partagée par Thompson qui considère qu’on ne peut pas distinguer de façon fiable les différentes formes de malignité (12). Une étude de 16 cas avec invasion minime (confiné au stroma ovarien sans invasion du pancréas, N0, pas d’invasion vasculaire) avec suivi moyen de 4 ans montre un excellent pronostic sauf pour un cas peu échantillonné Am J Surg Pathol. 2013 Apr ;37(4):601-5.
http://www.pathologyoutlines.com/topic/pancreasmcn.html
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/14DG.html
www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/534.pdf

Reference List
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