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Carcinome du cavum dont le carcinome lympho-épithélial


Carcinome lympho-épithélial des cavités sinonasales : très rares, décrits surtout en Asie de Sud Est, plus fréquent dans les cavités nasales que dans les sinus
Histologie identique à celle du carcinome nasopharyngé mais fond lymphoïde moins riche EBV+
Diagnostic différentiel :SNUC (pléomorphe, mitoses, nécrose, pas stroma lymphoïde)
Tumeur maligne du cavum de l'adulte : avec les carcinomes malpighiens et indifférenciés, le lymphome, les adénocarcinomes, les tumeurs malignes d'origine salivaire, les mélanomes, sarcomes, plasmocytomes, craniopharyngiomes.
Tumeurs malignes du nasopharynx de l'enfant : avec 3 types histologiques en proportions similaires : Le carcinome indifférencié de type nasopharyngé, comme chez l’adulte le lymphome, de haut grade souvent de type B (ou de Burkitt), le rhabdomyosarcome.
Le carcinome nasopharyngé :AJSP 2002 ;26:371(14)
Le carcinome du nasopharynx naît le plus souvent au niveau de la fossette de Rosenmüller. Cette région est systématiquement biopsiée devant un doute sur une lésion néoplasique nasopharyngée. La tumeur s’étend de proche en proche et peut envahir la muqueuse ou croître le plus souvent au niveau de la sous-muqueuse, envahissant les structures adjacentes telles que les cavités nasales (15% des cas) et les parois latérale et postérieure de l’oropharynx (20% des cas). Sa situation profonde, en arrière des fosses nasales, au sommet du pharynx, sous la base du crâne, confère au nasopharynx une position difficile d'accès sur le plan clinique, ce qui explique la discrétion de la symptomatologie d'une tumeur au début de son évolution et le retard du diagnostic habituel.
La faiblesse du mur pharyngé postérieur rend l’extension au niveau de l’espace parapharyngé extrêmement fréquente. L’érosion osseuse des structures adjacentes et de la base du crâne s’observe dans environ 30% des cas. L’envahissement intracrânien est observé dans moins de 10% des cas. L’envahissement à travers le foramen basilaire peut être associé à un envahissement des nerfs crâniens dans 10 à 20% des cas.
Le nasopharynx est un organe médian à drainage lymphatique bilatéral sous-muqueux et riche. Cela explique l’envahissement ganglionnaire très fréquent (75 à 90% des cas selon les séries), qui peut représenter le premier signe révélateur de la maladie dans 30% des cas. Le caractère bilatéral est fréquemment observé et la taille des ganglions est souvent corrélée à celle de la tumeur initiale. Les tumeurs croissent dans la lumière nasopharyngée et s’étendent aux orbites, sinus maxillaires, cavité nasale, et palais mou. Invasion de la base du crâne dans 25% des cas pouvant amener un déficit des nerfs crâniens (surtout V et VI, sinon III et IV). Possibilité d’atteinte des glandes salivaires.
Le premier relais, le plus fréquent, se fait à travers les chaînes spinales, au niveau des chaînes jugulocarotidiennes ainsi que des chaînes cervicales transverses. Le deuxième relais, plus rare, se fait à travers les ganglions de l’espace rétropharyngé, sous la base du crâne.
Signes otologiques : 2ème mode de découverte avec : sensation de plénitude d'oreille, hypo-acousie (transmissionnelle), acouphènes, parfois douleur, évoluant par accès, dont le caractère nocturne doit être systématiquement recherché, plus rarement, otorrhée. Ces signes témoignent de l'envahissement ou de l'obstruction de la portion pharyngée de la trompe d'Eustache. Ce dysfonctionnement tubaire évoluant vers une otite séreuse typique.
Chez l'enfant, malgré la banalité de l'otite séromuqueuse, il faut suspecter un tel processus si chronicité / récidives, a fortiori chez un enfant ayant passé l'âge habituel de tels troubles otologiques et si : hypoacousie, acouphène, voire otalgie, d'autant plus facilement méconnues que l'enfant est jeune.
Les signes rhinologiques peuvent imiter une banale infection ORL : obstruction nasale gênant la respiration nasale de façon progressivement permanente avec nasonnement par rhinolalie fermée, favorisant des phénomènes de rétention puis de suppuration, d'où une rhinorrhée +/- sale, parfois mucosanglante par ulcération superficielle de la tumeur (plus avec les carcinomes nasopharyngés et rhabdomyosarcomes qu'avec les lymphomes) ; cela pouvant même entraîner des épistaxis antérieure et/ou postérieure.
Signes neurologiques : si invasion de la base du crâne et des nerfs crâniens, parfois absents ou banales céphalées parfois plus tenaces et invalidantes. Chez l'enfant, ils peuvent révéler un rhabdomyosarcome / lymphome malin.
Par ordre de fréquence de circonstance de découverte, on décrit : diplopie par parésie du muscle droit externe (atteinte du VI) (4% des modes de révélation), algies faciales, +/- localisées par atteinte du V ou de ses branches (se distinguant des névralgies essentielles par la persistance d'un fond douloureux intercritique et d'une hypoesthésie dans le même territoire témoignant du caractère symptomatique de ces névralgies), trismus par parésie des muscles masticateurs (ptérygoïdiens et masséter), par atteinte de la branche motrice du V ou par extension aux muscles ptérygoïdiens, névralgie du IX, paralysie faciale sur lymphome.
Si atteinte majeure de la base du crâne / orbite / sinus caverneux : atteinte du XII, des nerfs mixtes, du sympathique cervical, des oculomoteurs ou du nerf optique.
L’incidence des métastases à distance est plus élevée pour les carcinomes du nasopharynx que pour les autres carcinomes épidermoïdes des VADS. Elle est fortement corrélée à l’envahissement ganglionnaire (60). Les sites les plus fréquemment envahis sont les os (70%), la moelle osseuse et le foie (30%), les poumons (moins fréquent que dans les carcinomes ORL), les ganglions extrarégionaux (médiastin, rétropéritoine). Les rares études autopsiques réalisées à titre systématique révèlent un taux de disséminations métastatiques de l’ordre 50 à 80%. Ce taux au diagnostic initial de la maladie peut varier en fonction du bilan d’extension réalisé. Dans les séries cliniques où ce bilan est fait en fonction des signes appel, le taux de métastases à distance varie de 5 à 10% (61). Ce taux passe à 64% chez les patients ayant une dissémination ganglionnaire classée N3 (selon la classification TNM de l’UICC) (60) impliquant la réalisation systématique chez ces patients d’un bilan d’extension comprenant une scintigraphie osseuse, une échographie hépatique, une scanographie thoracique ainsi qu’une biopsie ostéomédullaire.
Epidémiologie (1-3) : endémique dans les régions circumpolaires (Alaska, Groenland), le sud-est de l’Asie et la Chine du sud, en particulier dans la population d’origine cantonnaise, au sein de laquelle le taux d’incidence est de 30 à 80/105/an (et de 100 à 120/105 pour les hommes de 45 à 55 ans (maximum à Hong-Kong avec 2, 5% des hommes avant 70 ans), tandis que le taux d’incidence est beaucoup plus faible au nord de la Chine (2-3/105/an). Des taux d’incidence intermédiaire sont retrouvés (8-12/105/an) dans d’autres parties du Sud-Est asiatique, du bassin méditerranéen (Afrique du Nord, Moyen-Orient). L’incidence du UCNT est extrêmement faible (0,5-2/105/an) en dehors de ces zones d’endémie. En Europe de l’Ouest et aux États-Unis, le type 1 de l’OMS est relativement fréquent (30%) et a été associé à une consommation excessive de tabac et d’alcool.
Par ailleurs, l’UCNT se rencontre à tous les âges et on décrit une incidence relativement élevée pour un cancer des VADS chez le sujet jeune (avec un pic d’incidence entre 40 et 50 ans) et chez la femme (sex-ratio H/F : 3). Son incidence est rare chez l’enfant (1 ;3)).
Étiopathogénie(1)
Différents facteurs de risque ont été mis en évidence ou soupçonnés dans la genèse des carcinomes nasopharyngés.
- Le caractère environnemental lié à l’alimentation (consommation de viandes et poissons salés séchés) a été démontré en Chine ( (62 ;63) incriminant les nitrosamines volatiles comme facteurs carcinogènes. D’autres substances présentes dans l’alimentation traditionnelle chinoise (soja salé, légumes salés en conserve) seraient des activateurs de l’EBV (64). En Tunisie, l’exposition dès le jeune âge à des préparations alimentaires épicées ou contenant de la harissa est associée à une incidence élevée d’UCNT (65).
- L’observation de cas familiaux d’UCNT, couplée au fait que des populations chinoises d’ethnies distinctes mais par ailleurs exposées aux mêmes facteurs environnementaux sont préférentiellement atteintes dans les zones d’endémie, suggère une prédisposition génétique pour ce cancer liée le plus souvent au système HLA. Le risque relatif reste le même pendant deux générations après émigration, puis baisse lentement. Cette réduction d’incidence refléterait aussi la part de la génétique en l’absence d’exposition aux facteurs environnementaux. La présence des allèles HLA-A2 et HLA-B Sin-2 du complexe majeur d’histocompatibilité serait associée à une augmentation du facteur de risque de survenue de l’UCNT, de même que les haplotypes HLA Awl9, Bw46 et B17 (66). D’autre part, la délétion du bras court du chromosome 3 est une anomalie caryotypique fréquemment observée dans le NPC, suggérant la présence d’un gène suppresseur de tumeur localisé dans cette région génique qui pourrait être impliqué dans l’oncogenèse de ce cancer (67).
L’EBV est directement impliqué dans l’histoire des NPC, les seuls carcinomes qu’il induit. Celui-ci appartient à la famille des Herpes viridae humains. Il est surtout associé aux formes les moins différenciées (UCNT) (67 ;68). On ne retrouve pas de particule virale dans les cellules cancéreuses du nasopharynx, mais des marqueurs correspondant à l’ADN viral (69). Les études sérologiques montrent que la survenue d’un UCNT est associée à des concentrations élevées d’anticorps dirigés contre les protéines impliquées dans le cycle productif (antigènes précoces : FA avant la réplication de l’ADN, et antigènes de structure plus tardifs, tel l’antigène de la capside : VCA). Le passage au cycle productif est généralement relié à l’expression du transactivateur Zébra, qui est capable d’induire une cascade d’événements conduisant à la production de particules virale (68). Les anticorps anti-EBV sont retrouvés à un titre élevé et servent de marqueur tumoral pour la surveillance post-thérapeutique. La sensibilité et la spécificité ne sont pas encore établies et on ne peut utiliser la sérologie pour le dépistage. Les IgA anti-VCA semblent être le marqueur le plus fiable (63). Mécanismes de cancérisation : présentation immune défective de l’Ag EBV, expansion clonale des cellules infectées par EBV, mutations somatiques multiples de régulateurs de NF kappa B, variantes germinales de MST1R et MLL3.
Clinique  : Outre l’originalité de sa répartition géographique, le carcinome du nasopharynx est remarquable cliniquement par son diagnostic tardif, dû à son développement dans une cavité de topographie profonde, d’accès difficile, et à une symptomatologie d’emprunt diverse, liée à l’atteinte des structures voisines. Le délai moyen entre les premiers symptômes et le diagnostic varie de 8 à 10 mois.
La triade clinique typique le plus souvent observée est constituée par une masse ganglionnaire cervicale (souvent bilatérale et volumineuse), une symptomatologie nasale (obstruction nasale unilatérale, progressive, permanente avec suppuration et/ou épistaxis) et une symptomatologie otologique (sensation d’oreille bouchée, hypoacousie et/ou bourdonnement d’oreille liés essentiellement à une otite séromuqueuse d’obstruction), douleurs de l’oreille, surdité unilatérale. Les patients peuvent souffrir au moment du diagnostic d’un ou de plusieurs de ces symptômes dont aucun n’est typique, ce qui rend leur interprétation souvent difficile. D’autres signes dus à un envahissement des nerfs crâniens peuvent être observés au stade avancé de la maladie (directement ou par compression par des N+) : troubles de la déglutition (atteinte du XII), dysphonie (atteinte du X), névralgie faciale (atteinte du V), diplopie (atteinte du VI) ou trismus dû à un envahissement de l’espace masticateur. Ophtalmoplégie (VI, complète si atteinte de III, IV), ptose (III), douleurs et anesthésie des régions supra-orbitaire et maxillaire > (V1 et V2). Dysphagie par atteinte de l’innervation des muscles constricteurs (IX) et palais mou (X).
D’autres observations cliniques suggèrent une dissémination métastatique dans les UCNT. Les syndromes paranéoplasiques tels que l’ostéoarthropathie hypertrophiante, l’hippocratisme digital, une fièvre d’origine inconnue, une réaction leucémoïde, rarement une hypercalcémie (60) sont associés à un taux élevé de métastases à distance (le plus souvent au niveau des ganglions médiastinaux) ou à une masse tumorale volumineuse.
Macroscopie : la tumeur est souvent très difficile à détecter, on a souvent recours à des biopsies à l’aveugle de la zone nasopharyngée, en particulier dans la fosse de Rosenmüller quand le diagnostic est suspecté. Sinon forme végétante ou ulcéro-végétante. Peut se voir aussi en position sinonasale (56).
Histologie : on distingue 3 catégories : (70) ;
- L’OMS type 1 correspond au carcinome épidermoïde kératinisé typique, similaire à celui retrouvé dans les carcinomes des VADS. Ce type représente 30 à 50% des cas survenant dans les zones géographiques à faible endémie et moins de 5% des cas dans les zones endémiques.
- L'OMS type 2 correspond au carcinome épidermoïde non kératinisant appelé aussi UCNT peu différencié. (cellules bien limitées stratifiées ou d’agencement pavimenteux). Il représente 15 à 20% des cas observés.
- L’OMS type 3 correspond au carcinome indifférencié typique (UCNT). Il représente la grande majorité des cas observés dans les zones endémiques. L’entité UCNT regroupe les carcinomes de types 2 et 3 de l’OMS dont la filiation est identique et dont les caractéristiques épidémiocliniques sont similaires.
Selon la classification OMS 2005 : carcinome de la muqueuse nasopharyngée avec différenciation malpighienne microscopiquie avec le carcinome épidermoïde kératinisant / non kératinisant (différencié ou indifférencié) et rares carcinomes basaloïdes
Il est constitué de cellules avec un agencement syncitial avec des limites cellulaires mal définies, et parfois des cellules d’aspect fusiformes (voire un agencement fasciculaire).Possibilité d’extension pagétoïde dans le revêtement de surface. Le plus souvent il existe une importante réaction inflammatoire lymphocytaire avec, de façon assez fréquente, des plasmocytes, des éosinophiles et même rarement des cellules épithélioïdes ou géantes multinucléées. On distingue 2 types architecturaux : le premier constitué d’amas bien limités de cellules épithéliales entourées par du tissu fibreux et un infiltrat lymphoïde, le deuxième avec une architecture diffuse et un mélange intime entre les cellules néoplasiques et les cellules inflammatoires, ce qui peut entraîner une confusion avec un lymphome malin à grandes cellules. Les noyaux du carcinome nasopharyngé sont le plus souvent vésiculaires, ronds ou ovales à contours lisses, avec un gros nucléole éosinophile à l’emporte-pièce. Son origine épidermoïde a été démontrée par microscopie électronique et par étude immunohistochimique, essentiellement sur la présence des filaments de kératine. L’immunohistochimie permet par ailleurs d’établir le diagnostic différentiel avec certains lymphomes.
Imageshistologiques :#0,, EBV+en ISH, #4, #5 ; #6, #7, #8, #9, #10, #11, #12, #13, #14, #15, #16, CK5/6, EBER, p63

Images : cytologie, cas clinique
Immunohistochimie : le carcinome nasopharyngé est kératine + (CK 5/6, CK8, CK13, CK19), EMA +, ACE + ou-, EBER-1 + (100%), LMP 1 + (30-40%)(56) , p63 +, bcl2+. Possibilité d’une population de cellules dendritiques S100+, négativité de : CK4, CK7, CK14. Dans une série occidentale de 16 cas, moyenne de 59 ans. Positivité de p16 dans 88% et de HPV dans 94% en FISH / PCR, tous EBV -. Donc se différencie de la forme habituelle qui est EBV + Mod Pathol. 2011 Oct ;24(10):1306-12.
Diagnostic différentiel : carcinome indifférencié sinonasal, carcinome malpighien non kératinisant, Hodgkin, mélanome. Lésions non néoplasiques : centres germinatifs sans manteaux visibles, car les centroblastes imitent des cellules carcinomateuses, chercher des macrophages à corps tingibles et des centrocytes, coupe tangentielle de crypte avec îlot épithélial isolé dans un stroma lymphoïde
Staging et grading : on utilise la classification de HO (71).
Le carcinome nasopharyngé a une forte propension à métastaser aux ganglions régionaux, le mode de présentation le plus fréquent est celui de lymphadénopathie cervicale unilatérale. Ces métastases peuvent simuler un lymphome à grandes cellules. Dans certains cas, la localisation métastatique s’accompagne d’une infiltration marquée d’éosinophiles pouvant aboutir à un diagnostic erroné de maladie de Hodgkin (72 ;73). Ont été également décrits des cas de métastases ganglionnaires avec une réaction épithélioïde s’accompagnant d’un degré plus ou moins important de nécrose de type caséeux.
La classification de Cologne est basée sur la présence de l’infiltration lymphocytaire. La valeur pronostique de cette observation est mise en doute (74). L’infiltration lymphocytaire riche en cellules dendritiques et en monocytes et macrophages a été décrite comme ayant un meilleur pronostic (75). Le type histologique a une influence sur le pronostic : le carcinome épidermoïde a un pronostic moins favorable que l’UCNT certains auteurs chinois ont proposé une classification différente en regroupant les différentes formes d’UCNT selon le degré d’anaplasie et de pléomorphisme avec des survies à 5 ans de 21% pour les carcinomes malpighiens kératinisants, de 30 à 40% pour UCNT anaplasiques et de 60 à 72% pour UCNT non anaplasiques (56 ;76). A noter l’extension médullaire relativement fréquente (77).
- Chez l’enfant (3), le NPC représente 25% des tumeurs ORL avec des lymphomes, sarcomes embryonnaires, UCNT.
Pronostic : OS à 5 ans après RTE de 36-58%, récemment OS à 5 ans de 75% si M0 (98% au stade 1, 95% au stade 2, 86% au stade 3, 73% au stade 4).
Du fait des champs étendus et des doses complications dans 31-66% (sévères dans 6-15%, fatales dans 1-3%).
-Xérostomie avec caries dans 4-17%, otite chronique moyenne dans 3-18% (surdité dans 6-8%).Trismus dans 5-10%, nécrose osseuse et/ou des tissus mous dans 5-16% des patients, nécrose cérébrale dans 2-3% of patients, myélite transverse dans 1-4%. Possibilité d’atteinte oculaire radique
http://pathologyoutlines.com/nasal.html#nonkeratinizingundiff<
http://emedicine.medscape.com/article/384425-overview
http://emedicine.medscape.com/article/988165-overview

Bilan initial : L’examen clinique permet le bilan de l’extension locale avec une rhinoscopie antérieure pour détecter l’extension vers les fosses nasales, l’examen otologique recherche une otite séreuse et une surdité de transmission du fait de l’extension le long de la trompe d’Eustache vers l’oreille moyenne. Celui-ci recherche aussi un trismus par atteinte des ptérygoïdiens et une atteinte des nerfs crâniens (les plus précocement atteints sont le V et le VI), on peut ainsi noter un syndrome de la fente sphénoïdale (III + IV + VI + nerf optique) ou l’atteinte de la paroi latérale du sinus caverneux (III +IV + amaurose + exophtalmie). Evaluation du statut ganglionnaire et de l’état général (Karnofski). Du fait du risque élevé de métastases d’emblée on effectue une radio ou scanner du thorax, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, BOM et sérologie EBV.

Le bilan radiologique recourt à un scanner avec double fenêtrage pour étudier les parties molles et l’os. L’injection d’iode permet de repérer les axes vasculaires et les adénopathies, la RMN dans les 3 plans de l’espace permet d’apprécier la perte des reliefs normaux des parois du cavum, l’effacement de l’espace graisseux parapharyngé, l’envahissement des masticateurs, l’atteinte de la base du crâne,,une atteint nerveuse.

Diagnostic différentiel :
- chez l’enfant on recherche une hypertrophie des végétations adénoïdes, un polype de Killian, un angiofibrome nasopharyngé
- chez l’adulte on recherche une tuberculose, sarcoïdose, tumeur germinale ou lymphome angiocentrique angiodestructeur.
Imagerie : scanner (montre mieux l’atteinte de la base du crâne et les N+) et RMN (montre mieux l’extension dans les tissus mous et perméations périnerveuses)
Classification TNM
Divers systèmes de classification ont été utilisés rendant les comparaisons entre les séries publiées difficiles. Celui proposé par Huang et utilisé à Taiwan, ainsi que celui de Changsa utilisé en Chine sont issus de la classification de Ho proposée en 1978 (163) et sont les plus employés en Asie du Sud-Est. Dans le reste du monde, la classification de l'UICC/AJC modifiée en 1997 est la plus utilisée (tableau). Elle introduit des éléments de l'imagerie moderne (TDM/IRM) non encore utilisée dans la classification classique.

Tableau
Classification TNM des carcinomes du nasopharynx (UICC et AJC) .
TI : Tumeur localisée à un seul site du nasopharynx
T2 : Tumeur étendue aux parties molles de l’oropharynx et/ou aux fosses nasales
T2a sans extension parapharyngée T2b avec extension parapharyngée
T3  : Tumeur envahissant les structures osseuses ou les sinus maxillaires

T4 : Tumeur avec extension intracrânienne et/ou atteinte des nerfs crâniens, de la fosse sous-temporale, de l’hypopharynx ou de l’orbite
NI : Adénopathie métastatique unique unilatérale < 3 cm dans sa plus grande dimension
N2 : Adénopathie métastatique unique unilatérale > 3 cm mais < 6 cm dans sa plus grande dimension ou adénopathies métastatiques homolatérales multiples < 6 cm dans leur ’ plus grande dimension ou adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales < 6 cm dans leur plus grande dimension
N2a : adénopathie métastatique unique unilatérale > 3 cm mais < 6 cm dans sa plus grande dimension
N2b : adénopathies métastatiques multiples homolatérales < 6 cm dans leur plus grande dimension
N2c : adénopathies métastatiques bilatérales ou controlatérales < 6 cm dans leur plus grande dimension
N3. Adénopathie métastatique > 6 cm dans sa plus grande dimension
MO Absence de métastase viscérale à distance M1 Présence de métastases à distance
Stade 0 : Tis, N0, M0
Stade I : T1, N0, M0
Stade IIA : T2a, N0, M0
Stade IIB (T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ; T2a, N1, M0 ; T2b, N0, M0 ; T2b, N1, M0)
Stade III (T1, N2, M0, T2a, N2, M0, T2b, N2, M0, T3, N0, M0, T3, N1, M0, T3, N2, M0)
Stade IVA (T4, N0, M0, T4, N1, M0, T4, N2, M0)
Stade IVB : tout T, N3, M0
Stade IVC - tout T, tout N, M1
OS de 80% au stade I, 65% au stade II, 45% au stade III,30% au stade IV. L’extension derrière l’apophyse styloïde et dans l’espace masticateur est de mauvais pronostic avec RFS à 5 ans de 46% et 43%, respectivement.

Thérapeutique (1-3)
Radiothérapie : Le traitement des carcinomes du nasopharynx repose sur la radiothérapie, d'une part en raison de leur radiosensibilité et d'autre part en raison de leur inaccessibilité à une chirurgie carcinologiquement adéquate. La radiothérapie délivre une dose totale de 65 à 70 Gy en 6,5 à 7 semaines dans le nasopharynx et l'ensemble des aires ganglionnaires cervicales cliniquement atteintes par deux faisceaux latéraux, complétés par un faisceau antérieur s'il existe une extension aux fosses nasales cervicales et de 45 à 50 Gy dans les aires ganglionnaires, apparemment saines.
Le taux de contrôles pour les stades 1 et II (UICC 1997) est le plus souvent satisfaisant (70 à 90%). En revanche, les tumeurs localement avancées répondent nettement moins à la radiothérapie avec 20 à 40% d'échecs locorégionaux associés à une extension métastatique, en particulier en cas d'adénopathies volumineuses classées N3, apparaissant le plus souvent dans les 3 ans suivant le traitement (164).
La toxicité aiguë de la radiothérapie est essentiellement représentée par la mucite qui débute généralement entre la deuxième et la troisième semaine de traitement, et cicatrise quelques semaines après sa fin. La toxicité tardive est marquée par l'hyposialie qui est la séquelle la plus fréquente, mais peut-être aussi la plus sévère confinant à l'asialie 25 à 35% des patients. Les complications dentaires sont aussi parmi les plus fréquentes et sont une des conséquences de l'hyposialie. L'utilisation prophylactique d'applications topiques de fluor est nécessaire pour limiter la survenue de ces complications. D'autres peuvent être observées, telle la fibrose sous-cutanée dont la fréquence et la gravité augmentent généralement avec le temps suivant l'irradiation. L'atteinte des nerfs crâniens en l'absence de compression tumorale peut être observée, notamment en cas de sclérose cervicale supérieure sévère (nerfs crâniens X et XII). La sclérose muqueuse est rarement observée (<7-8%), de même que l'ostéoradionécrose (<2% dans la plupart des séries).
Plusieurs concepts ont été développés pour améliorer les résultats de la radiothérapie par augmentation de la dose d'irradiation délivrée, en se basant sur la notion de corrélation dose-contrôle, tout en essayant d'épargner les tissus sains adjacents. Ainsi, une meilleure balistique et l'utilisation de techniques de radiothérapie de conformation en trois dimensions (3D) (165) ou d'un complément d'irradiation intracavitaire à 10-15 Gy pour les tumeurs de petit volume (166) ont été testées et semblent donner des résultats prometteurs (promesses des nouvelles technologies radiothérapiques). Par ailleurs, l'allongement de la durée totale de la radiothérapie est un facteur fortement associé à une diminution de probabilité de contrôle tumoral, attribué à la repopulation des cellules tumorales en cours de traitement. Dans cette optique, la radiothérapie accélérée a été testée à travers plusieurs essais randomisés récents dont celle de Horiot (167), montrant une amélioration du contrôle tumoral dans les tumeurs localement avancées et suggérant que cette approche pourrait être évaluée dans les NPC. Des résultats prometteurs ont été obtenus dans l'essai de phase Il de Wang (168). D'autre part, de nombreuses tentatives ont été faites pour combiner la radiothérapie et la chimiothérapie afin à la fois d'augmenter l'efficacité locale de la radiothérapie et de diminuer le taux de métastases à distance.
L’association radiochimiothérapie donne de résultats supérieurs à la RTE seule, ce Traitement est donc devenu standard (169)
Chimiothérapie : Les NPC sont des tumeurs chimiosensibles dans les stades localement évolués et dans les formes récidivantes et métastatiques. Les agents actifs sont le cisplatine, le carboplatine, la bléomycine, l'adriamycine, l'épirubicine, le méthotrexate et le 5-fluoro-uracile. Dans la maladie récidivante-métastatique, la polychimiothérapie à base de cisplatine-anthracycline a permis d'obtenir un taux de RO allant de 40 à 75% par rapport à celle ne contenant pas une anthracycline.
- Chimiothérapie néoadjuvante. L'utilisation de la chimiothérapie dans le cadre de la maladie locorégionale avancée est justifiée par le nombre d'évolutions métastatiques, et en raison de son efficacité démontrée dans la maladie récidivante-métastatique. Les régimes à base de cisplatine comparés aux contrôles historiques traités par irradiation externe ont montre un bénéfice thérapeutique avec des RO de 80 à 100% et des RC en fin de séquence.
Les résultats d'une étude randomisée (chimioradiothérapie versus radiothérapie) montrent l'absence de bénéfice sur la survie, mais une amélioration de la survie sans rechute en faveur du traitement combiné (170).
La chirurgie ne s'applique qu'aux reliquats ganglionnaires (adénectomies +/- étendues (curage ganglionnaire) à la demande après RTE.
Résultats et survie : récidives locales de carcinome nasopharyngé, risque élevé si T initial élevé (10 à 20% si T1-T2, 50% si T4) et si carcinome différencié (moins radiosensible), souvent précoces mais peuvent survenir plusieurs années après le traitement. Le + souvent, elles dépassent les possibilités curatives des traitements actuels et entraînent donc le décès du patient.
La récidive ganglionnaire est rare (10% des formes indifférenciées et 20% des formes différenciées), quasi toujours contemporaine d'une récidive locale ou métastatique.
Les métastases à distance : responsables de 30% des décès de patients avec carcinome épidermoïde indifférencié, d’autant plus si N+ cervicales fixées et/ou basses (40 à 50% de métastases).
La survie est, en France, tous stades confondus, de : 50% à 3 ans et35% à 5 ans.

(1) Hasbini AH, Raymond E, Cvitkovic E, Eschwege F, Armand JP. Bull Cancer 2000 ; 87(FMC5):21-26.
(2)Dehesdin D, Moreau-Lenoir F. [Cancer of the rhinopharynx and the oropharynx. Epidemiology, diagnosis, complications a long time after treatment]. Rev Prat 1998 ; 48(6):667-674.
(3)Marandas P, Marandas N. [Malignant tumors of the rhinopharynx]. Rev Prat 1995 ; 45(5):629-634.
(14)Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of Head and neck tumours. IARC press, 2005.
(56)Jeng YM, Sung MT, Fang CL, Huang HY, Mao TL, Cheng W et al. Sinonasal Undifferentiated Carcinoma and Nasopharyngeal-Type Undifferentiated Carcinoma : Two Clinically, Biologically, and Histopathologically Distinct Entities. Am J Surg Pathol 2002 ; 26(3):371-376.
(60)Cvitkovic E, Bachouchi M, Boussen H, Busson P, Rousselet G, Mahjoubi R et al. Leukemoid reaction, bone marrow invasion, fever of unknown origin, and metastatic pattern in the natural history of advanced undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type : a review of 255 consecutive cases. J Clin Oncol 1993 ; 11(12):2434-2442.
(61)Lee AW, Poon YF, Foo W, Law SC, Cheung FK, Chan DK et al. Retrospective analysis of 5037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976-1985 : overall survival and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992 ; 23(2):261-270.
(62)Yu MC, Garabrant DH, Huang TB, Henderson BE. Occupational and other non-dietary risk factors for nasopharyngeal carcinoma in Guangzhou, China. Int J Cancer 1990 ; 45(6):1033-1039.
(63)Zheng X, Yan L, Nilsson B, Eklund G, Drettner B. Epstein-Barr virus infection, salted fish and nasopharyngeal carcinoma. A case-control study in southern China. Acta Oncol 1994 ; 33(8):867-872.
(64)Lee HP, Gourley L, Duffy SW, Esteve J, Lee J, Day NE. Preserved foods and nasopharyngeal carcinoma : a case-control study among Singapore Chinese. Int J Cancer 1994 ; 59(5):585-590.
(65)Jeannel D, Hubert A, De Vathaire F, Ellouz R, Camoun M, Ben Salem M et al. Diet, living conditions and nasopharyngeal carcinoma in Tunisia—a case-control study. Int J Cancer 1990 ; 46(3):421-425.
(66)Burt RD, Vaughan TL, Nisperos B, Swanson M, Berwick M.A protective association between the HLA-A2 antigen and nasopharyngeal carcinoma in US Caucasians. Int J Cancer 1994 ; 56(4):465-467.
(67)Choi PH, Suen MW, Huang DP, Lo KW, Lee JC. Nasopharyngeal carcinoma : genetic changes, Epstein-Barr virus infection, or both. A clinical and molecular study of 36 patients. Cancer 1993 ; 72(10):2873-2878.
(68)Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, Freeman JL, Noyek AM, Dosch HM.Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle aspiration. N Engl J Med 1992 ; 326(1):17-21.
(69)Kripalani-Joshi S, Law HY. Identification of integrated Epstein-Barr virus in nasopharyngeal carcinoma using pulse field gel electrophoresis. Int J Cancer 1994 ; 56(2):187-192.
(70)Shanmugaratnam K, Chan SH, de The G, Goh JE, Khor TH, Simons MJ et al. Histopathology of nasopharyngeal carcinoma : correlations with epidemiology, survival rates and other biological characteristics. Cancer 1979 ; 44(3):1029-1044.
(71)Teo PM, Leung SF, Yu P, Tsao SY, Foo W, Shiu W. A comparison of Ho's, International Union Against Cancer, and American Joint Committee stage classifications for nasopharyngeal carcinoma. Cancer 1991 ; 67(2):434-439.
(72)Carbone A, Micheau C. Pitfalls in microscopic diagnosis of undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type (lymphoepithelioma). Cancer 1982 ; 50(7):1344-1351.
(73)Zarate-Osorno A, Jaffe ES, Medeiros LJ. Metastatic nasopharyngeal carcinoma initially presenting as cervical lymphadenopathy. A report of two cases that resembled Hodgkin's disease. Arch Pathol Lab Med 1992 ; 116(8):862-865.
(74)Roth SL, Krueger GF, Bertram G, Sack H. Carcinoma of the nasopharynx. The significance of lymphocytic infiltration. Acta Oncol 1990 ; 29(7):897-901.
(75)Gallo O, Bianchi S, Giannini A, Gallina E, Libonati GA, Fini-Storchi O. Correlations between histopathological and biological findings in nasopharyngeal carcinoma and its prognostic significance. Laryngoscope 1991 ; 101(5):487-493.
(76)Hsu HC, Chen CL, Hsu MM, Lynn TC, Tu SM, Huang SC. Pathology of nasopharyngeal carcinoma. Proposal of a new histologic classification correlated with prognosis. Cancer 1987 ; 59(5):945-951.
(77)Micheau C, Boussen H, Klijanienko J, Cvitkovic E, Stosic S, Schwaab G et al. Bone marrow biopsies in patients with undifferentiated carcinoma of the nasopharyngeal type. Cancer 1987 ; 60(10):2459-2464.
(164)Sham JS, Wei WI, Kwan WH, Chan CW, Kwong WK, Choy D. Nasopharyngeal carcinoma. Pattern of tumor regression after radiotherapy. Cancer 1990 ; 65(2):216-220.
(165)Leibel SA, Kutcher GJ, Harrison LB, Fass DE, Burman CM, Hunt MA et al. Improved dose distributions for 3D conformal boost treatments in carcinoma of the nasopharynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 20(4):823-833.
(166)Wang CC. Improved local control of nasopharyngeal carcinoma after intracavitary brachytherapy boost. Am J Clin Oncol 1991 ; 14(1):5-8.
(167)Horiot JC, Bontemps P, Begg AC, Le Fur R, Van den BW, Bolla M et al. [Hyperfractionated and accelerated radiotherapy in head and neck cancers : results of the EORTC trials and impact on clinical practice]. Bull Cancer Radiother 1996 ; 83(4):314-320.
(168)Wang CC. Accelerated hyperfractionation radiation therapy for carcinoma of the nasopharynx. Techniques and results. Cancer 1989 ; 63(12):2461-2467.
(169)Forastiere A, Koch W, Trotti A, Sidransky D. Head and neck cancer. N Engl J Med 2001 ; 345(26):1890-1900.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/nasalnonkeratinizingundiff.html
http://emedicine.medscape.com/article/384425-overview
http://emedicine.medscape.com/article/988165-overview



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