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Adénocarcinome


L’adénocarcinome (1) Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):286-95 sans différenciation salivaire spécifique survient habituellement à partir de la choane moyenne ou du sinus ethmoïde avec extension secondaire vers le haut dans la fosse crânienne ou vers l’orbite. La majorité semble survenir à partir du revêtement muqueux plutôt qu’à partir des glandes sous-muqueuses. Les adénocarcinomes des sinus et fosses nasales sont rares (13% des carcinomes nasosinusiens)
Par ordre de fréquence : l’ethmoïde dans 30 %, les cavités nasales dans 22 %, le septum nasal dans 17,5 %, le maxillaire dans 13 % et d’origine indéterminée dans 17,5 %. Les symptômes les plus fréquents sont une obstruction nasale / épistaxis, rares. déformations faciales, ou envahissement des structures cérébrales, car agressivité moindre vs les adénocarcinomes de type intestinal.
On distingue plusieurs sous groupes (2) :
Description histologique OMS Médiane de survie
Architecture tubulo-papillaire : Epithélium mono ou pseudo-stratifié composé de cellules cylindriques associées à quelques cellules caliciformes et cubiques. Atypies cyto-nucléaires modérées Papillaire ou bien différencié > 9 ans
Architecture tubulo-glandulaire : Cellules cylindriques ou cubiques. Perte de la polarité nucléaire. Atypies cyto-nucléaires modérées à sévères. Mitoses fréquentes. Colique ou moyennement différencié 5 ans
Architecture « solide » : nappe cellulaires avec rares différenciations glandulaires. Cellules polygonales. Atypie sévère et mitoses présentes. Solide ou peu différencié 2 ans
Flaques de mucus limitée par un épithélium monostratifié cubique mucoscrétant, d’architecture alvéolaire ou Flaques de mucus au sein desquelles baignent des cellules en bague à châton Mucineux 1 an
- forme entérique (ITAC) : Très associé à la poussière de bois (RR = X 70 à-500x) ou de cuir (rôle des tanins non présents dans les résineux, cocarcinogènes tels : colles, résines, solvants, fibres), le formaldéhyde long délai (moyenne de 40 ans ; 85-95% d’hommes, H/F = 1 si sporadique, moyenne de 58 ans), de l’ethmoïde (80%). OS à 5 ans de 20-50%, parfois évolution prolongée
Clinique : obstruction nasale unilatérale + épistaxis, rhinorrhée, déformation de la joue souvent diagnostiqué à un stade tardif (infiltration de l’orbite, crâne) avec exopthalmie, troubles visuels (diplopie, cécité, paralysie oculomotrice /neurologiques (hypoesthésie, dysesthésies, névralgies), 10% sont N+ au diagnostic.
Macroscopie : polypoïde, papillaire ou nodulaire, couleur variable, souvent friable ; parfois ulcéré, hémorragique ou mucoïde, touche le sinus ethmoïde (40%), cavités nasales (30%, surtout choanes moyenne et inférieure) et sinus maxillaires (20%)

Histologie : souvent de haut grade ; comme un adénocarcinome colique. Classification de Kleinsasser-Schroeder (Arch Otorhinolaryngol 1988 ;245:1) :
Formes tubulo-papillaires à cellules cylindriques (PTCC) : adénocarcinomes avec en surface des papilles à axe fibro-vasculaire et contingent infiltrant de tubes de tailles variables. Les papilles et les cavités sont bordées d'un épithélium mono ou pseudo-stratifié à cellules cylindriques avec noyau hyperchromatique, ovale et cytoplasme éosinophile. Le pôle apical de ces cellules présente parfois au sein du cytoplasme, des vacuoles de mucosécrétion et des micro-villosités en surface. A ces cellules cylindriques, s'associent quelques cellules en gobelet et cellules cubiques.


Classification de Kleinsasser-Schroeder (Arch Otorhinolaryngol 1988 ;245:1

Papillaire de type 1:papilles , glandes/tubules avec revêtement haut cilié ou cylindrique ; parfois polarisé avec grand axe perpendiculaire à la membrane basale, parfois stratifié avec chevauchement ; noyaux ronds/ovales, chromatine et nucléoles variables ; parfois cellules en gobelet ; mitoses +/- ; fond hémorragique, nécrotique ou inflammatoire ; invasive ou in situ parfois muqueuse d’aspect colique normal ou de type polype tubulo-villeux (mais récidives et infiltration pariétale). La présence d'un contingent infiltrant sous forme de tubules au sein du chorion sous-jacent est généralement retrouvé et permet de poser le diagnostic de malignit&eacute : OS à 3 ans de 82% ; D’autres enfin ressemblent à une muqueuse de type grêle avec formation de cellules résorptives en gobelets et de Paneth (3).
Papillaire de type II : adénocarcinome colique bien à moyennement différencié (moins de papilles et plus de tubules, cellules cylindrocubiques avec perte de polarité nucléaire, noyaux atypiques à nucléole proéminent), OS à 3 ans de 54%
Papillaire de type III (peu différencié) : ou solide ; prolifération diffuse de petites cellules cuboïdes à grand noyau atypique, nucléole proéminent, et cytoplasme finement vacuolisé, peu de mucine ou de glandes, OS à 3 ans de 36% Forme alvéolaire/cellules en gobelet ou mucineuse ; glandes distendues par du mucus ou plages de mucine (colloïde avec cellules en gobelet), OS à 3 ans de 48%
Forme en bague à chaton également mucineuse avec des cellules en bague à châton isolées ou en amas dans des plages colloïdes, OS à 3 ans de 0%,
Forme transitionnelle ou mixte : mélange des types précédents, OS à 3 ans de 71%
- d’autres enfin ressemblent à une muqueuse de type grêle avec formation de cellules résorptives en gobelets et de Paneth (4). Possibilité de tumeur composite avec composante neuroendocrine.
La classification de Barnes réunit le groupe alvéolaire/cellules en gobelet et en bague à chaton de Kleinsasser en un seul type mucineux. Pour le reste, il semble que ces 2 classifications soient superposables.
le type papillaire, l'équivalent du type 1 (18 % des cas), avec 1 architecture papillaire prédominante avec occasionnelles glandes, atypies minimes et rares mitoses.
le type colique, l'équivalent du type 2 (40 % des cas), avec 1 architecture tubulo-glandulaire, de rares papilles, pléomorphisme nucléaire et activité mitotique plus prononcés.
-le type solide, l'équivalent du type 3 (20 % des cas), architecture trabéculaire ou solide, petites cellules tumorales cubiques, à noyau rond, vésiculaire, de taille irrégulière, à nucléole proéminent et nombreuses mitoses.

Images  : papillaire tubulaire bien différencié ; papillaire tubulaire moyt différencié ; alvéolaire-gobelet ; #1, #2, #3,  Type intestinal, mucineux


Immunohistochimie : Positivité de : CK20 (70-90%), CDX2 (parfois focal), Villine +, MUC2 (44%), p53 (18%), négativité de : CK7 (43 à 93%), ACE parfois faible/focal (diagnostic différentiel difficile avec une métastase de primitif colique et l’immunohistochimie n’est d’aucune utilité pour trancher car ces tumeurs car le couple CK7/CK20 est -/+ et que des AC tels CDX2 et MUC2 sont également +
Possibilité de tumeur composite avec composante neuro-endocrine, en fait dans certaines séries ¾ des cas présentent un marqueur neuro-endocrine Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):286-95. .

Génétique : mutations de Hras ou Kras dans 15% (mais résultats contradictoires), de p53 dans 18 à 44%, absence d’instabilité microsatellitaire des HNPCC

Traitement : excision avec rhinotomie latérale ; +/- RTE ; pas de curage car N+ rare (10%), métas systémiques dans 20% des cas mais récidives fréquentes (près de 50%), OS à 5 ans de 40%, décès surtout dans les 3 premières années, les tumeurs bien différenciées sont de bien meilleur pronostic.
http://pathologyoutlines.com/nasal.html#intestinaladeno

- forme non entérique Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):286-95Am J Surg Pathol. 2011 Jul ;35(7):971-80 : n’a pas l’histologie d’un ITAC ou d’une tumeur des glandes salivaires, moyenne de 54 - 60 ans (9-75 ans), forte prédominance masculine(4/1). La plupart est de haut grade avec atypies, mitoses, nécrose. Négativité de CD 20 et CDX2. Pas de facteurs de risque connu (poussières de bois, alcool, tabac), bon pronostic (30% récidives mais DFS à 6 ans de 78% ; évolution locale, non métastatique.


La forme de faible grade se voit plus dans le sinus ethmoïde, alors que celle de haut grade se voit plus dans le sinus maxillaire.


La forme de bas grade a été décrite sous de nombreuses dénominations, dont celle d’Adénocarcinome papillaire de bas grade (6) : tumeurs rares du nasopharynx du sujet d’âge moyen (moyenne 37 ans (11-64 ans)), sex-ratio équilibré, sans exposition professionnelle, ni alcoolotabagisme. Se présente comme une rhinite chronique ou obstruction nasale, lésion de petite taille des sinus ou fosses nasales, exophytique ou pédiculée (ethmoïde = 30%, cavités nasales dans 22%, setum nasal dans 17.5 %).


Histologie  : papilles arborisées, tubules, petites glandes adossées ou cribriformes à revêtement cubocylindrique, parfois pseudostratifié, noyaux ronds vésiculeux réguliers monomorphes, peu ou pas d’atypies, nécrose, perméations ou de mitoses, confusion possible avec un adénome (7). Présence de mucine (8), tumeur infiltrante, rares psammomes, cette tumeur ressemble à un adénome villeux Images


Immunohistochimie  : Positivité de : kératine (diffuse) CK7 (75-100%), EMA (diffuse), ACE (focal), PAS (granules intracytoplasmiques), mucine (intracellulaire ou luminal), négativité de : GFAP, S100, TG, CK20, CDX2, villine, MUC2


Diagnostic différentiel : adénocarcinome polymorphe de bas grade, d’architecture plus polymorphe et engainements périnerveux, le papillome à cellules cylindriques (épithélium stratifié oncocytaire, pas de véritables glandes, stroma myxomateux + abondant),
L’adénocarcinome papillaire de type intestinal est plus polymorphe avec de la nécrose, seul le type bien différencié pose le problème du diagnostic différentiel avec l’adénocarcinome de bas grade. La cytologie est cylindrique, plus atypique. Surtout le couple CK7/20 permet le diagnostic différentiel entre les adénocarcinomes de type intestinal bien différenciés et les adénocarcinomes de bas grade. Les ITACs ont un profil intestinal CK 20+ (70 à 90%), CK 7- (43 à 90%), les adénocarcinomes de bas grade, sont CK7+, CK20 - de l’épithélium respiratoire et des glandes séromuqueuses.
Métastase d’un carcinome papillaire de la thyroïde.

Excellent pronostic ; indolent, de croissance lente, rares récidives ; pas de métastases Traitement : chirurgie (approche transpalataire)


http://pathologyoutlines.com/nasal.html#papillaryadenocarcinoma


http://pathologyoutlines.com/nasal.html#LGseromucinous


La forme de haut grade est discutable et doit faire discuter un carcinome des glandes salivaires de haut grade.


Immunohistochimie : CK7+, CK 20 -, CDX2 – villine –


Diagnostic différentiel :


- carcinome à cellules acineuses dans ses variantes papillaires et kystiques = tumeur à cellules polyédriques à petit noyau hyperchromatique basal et cytoplasme abondant avec granulations basophiles PAS + diastase résistantes


- métastase sinonasale d'un autre adénocarcinome


Diagnostic


contexte


topographie


Revêtement glandulaire


particularités


évolution


Adénocarcinome sinonasal de type intestinal bien différencié


H > F, 58 ans exposition aux poussières de bois


Ethmoïde 80%


Epithélium cylindrique mono ou pseudostratifié + cellules mucosécrétantes


Atypies cytonucléaires,
mitoses CK20+/CK7-/CDX2+


Extensif, récidive fréquente, métastases possibles 83% de survie à trois ans


Adénocarcinome sinonasal de bas grade de type non intestinal


H = F tout âge, moyenne 53 ans


Ethmoïde 30%


Fosses nasales 30%


Epithélium cubique monostratifié, noyau régulier en position basale


Glandes adossées dos à dos, parfois kystiques, contingent papilllaire fréquent CK20 - / CK7+


Extensif, récidive fréquente risque métastatique très faible


Hamartome respiratoire
adénomatoïde


H > F, tout âge
moyenne 6e décade


Polype de la partie postérieure du septum nasale


Epithélium de type respiratoire, unistratifié > pseudostratifié


Membrane basale épaisse, glandes en continuité avec des acini séromuqueux, stroma inflammatoire, CK0- / CK7+


Pas de récidive après exérèse simple


Papillome schneidérien de type inversé
(ou de type oncocytaire)


3H / 1F HPV


Paroi latérale des fosses nasales


Epithélium d'épaisseur augmentée de type respiratoire en surface, de type transitionnel (ou pluristratifié oncocytaire) dans les lobules invaginés)


Exocytose d'éléments inflammatories, microkystes intraépithéliaux CK20- / CK7+


Extensif, récidive fréquente (30%) nécessitant une chirurgie d'exérèse complète, transformation possible en carcinome transitionnel


 


La tumeur peut être moins bien différenciée avec plus de glandes plus irrégulières et atypiques de type adénocarcinome colique, des zones solides, colloïdes ou avec cellules en bague à chaton (9-11).
Adénocarcinome sinonasal de type intestinal bien différencié : H >> F, 58 ans, exposition aux poussières de bois de l’ethmoïde dans 80% avec un épithélium cylindrique mono ou pseudostratifié et cellules mucosécrétantes, des atypies cytonucléaires, mitoses, CK20+/CK7-/CDX2+. Lésion invasive, récidive fréquente, métastases possibles, 83% de survie à 3 ans
Adénocarcinome sinonasal de bas grade de type non intestinal : H = F, à tout âge, moyenne 53ans de l’ethmoïde dans 30%, fosses nasale dans 20%, avec un épithélium cubique monostratifié, noyau régulier en position basale, des glandes adossées, parfois kystiques, un contingent papillaire fréquent, CK20-/CK7+. . Lésion invasive, récidive fréquente, risque métastatique très faible
Hamartome respiratoire adénomatoïde : H>F, à tout âge, moyenne 6ème décennie, polype de la partie postérieure du septum nasal. Epithélium respiratoire, unistratifié plutôt que pseudostratifié, membrane basale épaisse, glandes en continuité avec des acini séromuqueux, stroma inflammatoire, CK20-/CK7+. Pas de récidive après exérèse simple
Papillome schneidérien de type inversé (ou oncocytaire) : 3H /1F, lié à l’HPV, dans la paroi latérale des fosses nasales. Epithélium épaisi, respiratoire en surface, transitionnel (ou pluristratifié oncocytaire) dans les lobules invaginés, exocytose inflammatoire, microkystes intra-épithéliaux, CK20-/CK7+. Lésion invasive, récidive fréquente (30%) d’où exérèse complète transformation possible en carcinome transitionnel

Les tumeurs développées à partir des 'glandes séro-muqueuses de la muqueuse naso-sinusienne sont rares, plus souvent malignes que bénignes et analogues à leur contrepartie salivaires. Les plus fréquents sont :


- carcinome adénoïde kystique : souvent du sinus maxillaire (60%), de diagnostic souvent tardif, localement aggressive car tropisme nerveux et potentiel métastasant, ganglionnaire et viscéral. OS à 10 ans de 7% (décès des suites de l'extension lcorégionale).


- carcinome mucoépidermoïde  : Rares, à distinguer de tumeurs plus agressives telles qu'un carcinome adénosquameux. Ce sont les qualités de l'exérèse et le grade qui conditionnent le pronostic.


Rares carcinomes sur adénome pléomorphe / carcinomes à cellules acineuses / épithéliaux-myoépithéliaux / à cellules claires qui posent le problème de la métastase d'un adénocarcinome rénal à cellules claires, et les adénocarcinomes polymorphes de bas grade.


 


 


Reference List


 


 (1)  Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of Head and neck tumours. IARC press, 2005.


 (2)  Choi HR, Sturgis EM, Rashid A, DeMonte F, Luna MA, Batsakis JG et al. Sinonasal adenocarcinoma : evidence for histogenetic divergence of the enteric and nonenteric phenotypes. Hum Pathol 2003 ; 34(11):1101-1107.


 (3)  Mills SE, Fechner RE, Cantrell RW. Aggressive sinonasal lesion resembling normal intestinal mucosa. Am J Surg Pathol 1982 ; 6(8):803-809.


 (4)  Mills SE, Fechner RE, Cantrell RW. Aggressive sinonasal lesion resembling normal intestinal mucosa. Am J Surg Pathol 1982 ; 6(8):803-809.


 (5)  Cathro HP, Mills SE. Immunophenotypic differences between intestinal-type and low-grade papillary sinonasal adenocarcinomas : an immunohistochemical study of 22 cases utilizing CDX2 and MUC2. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(8):1026-1032.


 (6)  Gonzalez S, Wacrenier A, Carpentier F, Lecoutre JP, Leteurtre E, Leroy X. [A pediculated tumor of the nasopharynx]. Ann Pathol 2006 ; 26(1):41-42.


 (7)  Heffner DK, Hyams VJ, Hauck KW, Lingeman C. Low-grade adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Cancer 1982 ; 50(2):312-322.


 (8)  Wenig BM, Hyams VJ, Heffner DK. Nasopharyngeal papillary adenocarcinoma. A clinicopathologic study of a low-grade carcinoma. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(12):946-953.


 (9)  Barnes L. Intestinal-type adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am J Surg Pathol 1986 ; 10(3):192-202.


 (10)  Batsakis JG, Mackay B, Ordonez NG. Enteric-type adenocarcinoma of the nasal cavity. An electron microscopic and immunocytochemical study. Cancer 1984 ; 54(5):855-860.


 (11)  Franquemont DW, Fechner RE, Mills SE. Histologic classification of sinonasal intestinal-type adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1991 ; 15(4):368-375.


 


 



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